1、无创机械通气临床(ln chun)应用,长海医院(yyun)呼吸内科白冲,第一页，共五十三页。,机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能(gngnng)损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能(gngnng)改善和康复提供条件。,机械(jxi)通气,第二页，共五十三页。,机械(jxi)通气,无创,有创,呼吸衰竭,呼吸(hx)骤停,手术(shush)麻醉,第三页，共五十三页。,定 义,无创机械通气（noninvasive
2、 ventilation）是指不经人工(rngng)气道进行的机械通气。,第四页，共五十三页。,历 史,1832年 约翰达尔齐尔（John Dalziel)提出设想 密封箱1928年 德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年 贝拉克(Barach)面罩 CPAP1940s 负压通气大量使用1952年 拉森(Lassen)证明(zhngmng)正压通气更有效1970s 鼻(面)罩正压通气1989年 BiPAP呼吸机1980s 负压通气重新崛起,第五页，共五十三页。,无创机械(jxi)通气的类型,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气 经鼻
3、(面)罩容量(rngling)控制、压力控制、压力支持通气等高频通气 高频胸壁压迫震动通气,第六页，共五十三页。,第七页，共五十三页。,经鼻(面)罩正压机械(jxi)通气,第八页，共五十三页。,技 术 基 础,1、呼吸机触发和工作性能 容量(rngling)/压力触发 流量触发 流量补偿功能,第九页，共五十三页。,2、鼻、面罩性能(xngnng)材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法,第十页，共五十三页。,第十一页，共五十三页。,第十二页，共五十三页。,3、呼吸机工作模式 持续(chx)气道正压(Continnous Positive pressure,CPAP)压力支持(Press
4、ure Surpport Ventilation,PSV)间歇正压通气(Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)双水平气道正压(Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)比例辅助通气(Proportional Assist Ventilation,PAV),第十三页，共五十三页。,PEEP的生理(shngl)作用,第十四页，共五十三页。,PEEP与肺,肺水肿 并不减少肺水肿的水肿量 防止大潮气量所致的肺损伤、水肿 抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷肺容量 增加FRC 肺泡复张 可复张肺泡区可用中等
5、PEEP改善(gishn)，基底区 肺泡需高水平PEEP肺顺应性 可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变,第十五页，共五十三页。,第十六页，共五十三页。,PEEP与心脏(xnzng),减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负 相关)降低左心(zu xn)跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基 础疾病),第十七页，共五十三页。,PEEP与V/Q,减少(jinsho)心输出量，减少(jinsho)分流Q，总体V/Q不变 PaO2肺泡复张，改善V/Q，PaO2,第十八页，共五十三页。,PEEP与PEEPi,肺泡(fipo),肺泡(fipo)内压(PEEPi),肺泡(fipo)内压(PE
6、EPi),上游段,下游段,气道压,临界压,临界压,PEEP,第十九页，共五十三页。,肺泡复张 肺泡过度(gud)扩张(气压伤)改善PaO2 心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少减少吸气功 减少脑血流灌注改善肺顺应性 需加强监护辅助左心室支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物,PEEP益处与害处(hi chu)之间的平衡,第二十页，共五十三页。,CPAP,有PEEP的各种优点与类似并发症CPAP有自主呼吸，平均(pngjn)胸内压低，心输出量影响小。,第二十一页，共五十三页。,无创正压通气(tng q)的应用,第二十二页，共五十三页。,适应(shyng)证与禁忌证,适应证
7、1、任何中重度呼衰无禁忌证者 2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、康复治疗，家庭机械通气禁忌证 1、病情需要保证气道安全 2、非高碳酸血症所致神志改变(gibin)3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4、急性面部损伤 5、心血管情况不稳定,第二十三页，共五十三页。,通气(tng q)模式选择,压力(yl)：CPAP BiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：T S S/T,第二十四页，共五十三页。,鼻/面罩(minzho)选择,鼻罩：清醒、配合病人 保留(boli)上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O/L/
8、S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时,第二十五页，共五十三页。,压力(yl)设置,根据疾病与病人情况 一般30cmH2O 婴儿(yng r)25cmH2O（上段食道括约肌张力 33 12cmH2O）EPAP 5 2cmH2O最舒适,第二十六页，共五十三页。,CO2排泄(pixi),有持续气流冲洗高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小可允许(ynx)高碳酸血症,第二十七页，共五十三页。,监 护,面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志(shnzh)，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤 60分钟后配合良好可不需始终床旁监护,第二十八页，共五十三页。,中 断
9、标 准,1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常6、因CO2潴留(zhli)而神志不清病人，治疗30分 钟后 神志无改善,第二十九页，共五十三页。,疗效(lioxio)的预估,高CO2病人1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气(xuq)来预估治疗的反应和插管的需要。2、治疗12h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。3、面罩漏气影响治疗效果。低O2病人与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关,第三十页，共五十三页。,撤 机,逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、面罩
10、(minzho)吸氧。部分病人不需持续治疗。,第三十一页，共五十三页。,优 点,1、无创：应用方便、保留口腔2、避免(bmin)插管的气流阻力3、避免插管并发症4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）5、节约费用,第三十二页，共五十三页。,缺点(qudin)（无人工气道）,1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死(hui s)4、深部分泌物不能吸引、易误吸,第三十三页，共五十三页。,常 见 疾 病 应 用,第三十四页，共五十三页。,睡眠呼吸(hx)暂停综合症（SAS）,CPAP 812cmH2O多导睡眠仪监测下设定工作压力(yl)少数种病人或
11、CPAP耐受差的病人可改用BiPAP，多有良好效果。,第三十五页，共五十三页。,COPD,克服(kf)PEEPi占呼吸功的43%5%PEEPi 稳定期 2.4 1.6cmH2O 急性期6.5 2.5cmH2OPaCO275mmHg可进行治疗,第三十六页，共五十三页。,CPAP 以CPAPPEEPi 减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q短时间(15min)无明显作用，24小时后逐步改善。部分病人 ARF缓解后可增加肺泡(fipo)死腔、加重CO2潴留。,第三十七页，共五十三页。,BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸气动力更有效，PCO2下降快EPAP0(PSV+PEEP)具有两者长处，高度
12、有效 避免插管80%改善(gishn)血气95%存活90%,第三十八页，共五十三页。,压力调定EPAP=24cmH2OIPAP=810cmH2O,升高(shn o)1cmH2O/1530min直至1015cmH2O可间断治疗 6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP2025cmH2O，50%反应差、需插管,第三十九页，共五十三页。,可作为拔管后支持不能纠正气体交换也不必然(brn)导致插管可进行家庭治疗首选呼吸支持方法,第四十页，共五十三页。,哮喘持续(chx)状态,小气道阻塞 大气道阻塞PEEPi 919cmH2OV/Q失调呼吸肌疲劳FEV1排出,第四十一页，共五十三页。,CPAP作用扩张
13、支气管，降低气道阻力(zl)萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消PEEPi，吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响,第四十二页，共五十三页。,CPAP压力 6 2cmH2O 初期症状好转(hozhun)，血气无明显改善,第四十三页，共五十三页。,BiPAP EPAP 4 2cmH2O IPAP 14 5cmH2O 气体交换(jiohun)更迅速 可配雾化器吸入药物,第四十四页，共五十三页。,低水平CPAP即有确切作用BiPAP作用更迅速对致命性恶化(hu)无大宗成功报道,第四十五页，共五十三页。,心源性肺水肿,肺顺应性减低(jind)，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输
14、出量减少,第四十六页，共五十三页。,CPAP,BiPAP,1、减轻、抵消胸腔(xingqing)负压,促进(cjn)肺静脉回流(前负荷),减小左室跨壁压(后负荷),增加(zngji)CO,2、增加肺顺应性,PaO2,减低呼吸功，O2耗,3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降,4、静脉回流减少,第四十七页，共五十三页。,CPAP 812cmH2O迅速(xn s)改善各项指标 30min R PaCO2 pH HR PaO2/FiO2CPAP无效可改BiPAPEPAP 5cmH2O IPAP 20cmH2O需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩严重血流动力学障碍不适合,第四十八页，共五十三页。,ARDS,
15、少数报道成功，PEEP要求高10cmH2O仅个别(gbi)不宜插管者考虑使用,第四十九页，共五十三页。,创 伤,可有效纠正创伤后低氧血症连痂胸可避免(bmin)插管颅底骨折禁用,第五十页，共五十三页。,肺 不 张,通过(tnggu)侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物CPAP 10 3cmH2O,第五十一页，共五十三页。,总 结,无创、安全、有效(yuxio)、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机SAS 首选COPD 显效哮喘持续状态 有效低氧血症 有效,第五十二页，共五十三页。,内容(nirng)总结,无创机械通气临床应用。无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。1970s 鼻(面)罩正压通气。1980s 负压通气重新崛起。抵消水肿(shuzhng)区的重量，防止基底区肺泡的萎陷。鼻道阻力5cmH2O/L/S。+。与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关。少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用,第五十三页，共五十三页。,
