1、第一页，共八十七页。,病案(bng n)分析,男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题(wnt)。辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 g/L。,第二页，共八十七页。,体格检查：体温37.5 脉搏78次/
2、分 呼吸16次/分 血压15.08.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？问题4：该病例的属于中医的哪种病证，该如何辨证论治？写出相应的方剂和具体(jt)方药。,第三页，共八十七页。,概述(i sh),一、定义肝硬化是一种以慢性、进行性、弥漫性肝病，以纤维
3、结缔组织增生、假小叶和再生结节形成为特征。主要表现：肝功能损害，门静脉高压。主要并发症：消化道出血，肝性脑病，继发感染，肝肾综合征。在我国，发病高峰(gofng)年龄为35-48岁，男性女性。,第四页，共八十七页。,属祖国医学(yxu)积聚、癥瘕、鼓胀、肝水、黄疸等病证范畴。,二、范畴(fnchu),第五页，共八十七页。,腹部胀大腹腔(fqing)肿瘤,第六页，共八十七页。,脉络暴露(bol)腹部胀大,第七页，共八十七页。,腹胀大双下肢浮肿(fzhng),第八页，共八十七页。,红丝(hn s)赤缕,第九页，共八十七页。,黄疸(hungdn),第十页，共八十七页。,病因(bngyn)病理,一、西
4、医(xy)病因感染：病毒性肝炎化学毒物：慢性酒精中毒 药物和毒物胆汁淤积：长期肝内胆汁淤积；肝外胆道梗阻,第十一页，共八十七页。,循环障碍：慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎等遗传和代谢性疾病：肝豆状核变性（铜代谢障碍）血色病（铁代谢障碍）自身免疫性肝炎其他(qt)：非酒精性脂肪性肝炎、营养不良,第十二页，共八十七页。,二、西医病理 1.肝细胞再生结节形成（假小叶(xioy)），结节周围纤维组织包绕，弥漫性累及全肝门静脉压力升高脾肿大、侧支循环形成、腹水。,第十三页，共八十七页。,按结节大小分三类：小结节性肝硬化：结节直径一般3-5mm，最大不超过1cm，纤维(xinwi)间隔较细，假小叶大小一
5、致。大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节大小不均，直径在1-3cm，最大可达5cm，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等。混合性肝硬化：上述两种情况同时存在。,第十四页，共八十七页。,2.其他脏器病理改变：脾肿大食管胃肠道粘膜瘀血(y xu)水肿食管胃底、腹壁静脉曲张肾病变睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质、内分泌腺等萎缩及退行性变,第十五页，共八十七页。,三、中医(zhngy)病因病机,邪毒感染(gnrn),酒食(jish)不节,他病转化,肝失疏泄脾失健运肾失气化,气血水互结,肝硬化,禀赋不足,情志失调,虫毒感染,第十六页，共八十七页。,临床表现,一、肝功能代偿期：症状较轻，缺乏特异性 症状：乏力
6、和食欲减退，可伴有腹胀不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻压痛，脾轻或中度大，皮肤(p f)可出现轻度肝掌，蜘蛛痣。,第十七页，共八十七页。,二、肝功能失代偿(di chn)期：,两大类临床表现：肝功能减退、门静脉高压，可有全身多系统症状。（一）肝功能减退的临床表现 1.全身症状：一般情况和营养状态较差，消瘦(xioshu)、乏力、夜盲等。,第十八页，共八十七页。,2.消化道症状：食欲不振，甚至厌食，腹胀，进食后更甚，恶心呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。3.血液系统症状：鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜，胃肠道出血等出血倾向。4.内分
7、泌紊乱：性欲(xngy)减退、女性月经量少。,第十九页，共八十七页。,第二十页，共八十七页。,1、色素沉着：肾上腺皮质功能减退2、皮肤：雌激素灭活障碍3、浮肿：低蛋白血症、肝脏对醛固酮、抗利尿(l nio)激素灭活障碍4、黄疸：提示肝细胞坏死，随病情进展而加重5、发热：病情活动、感染6、第二性征：雄激素，雌激素7、贫血：营养障碍、出血、脾亢,（二）体征,第二十一页，共八十七页。,8、腹水：肝硬化最突出的临床表现。腹部膨隆、腹壁 紧绷发亮、状如蛙腹，移动性浊音阳性，脐疝。（1）门静脉压力增高。（2）内脏动脉扩张，有效循环(xnhun)血容量不足，致肾血管收缩，水钠储留（3）低白蛋白血症。（4）肝
8、静脉回流受阻，淋巴液生成过多。（5）继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。（6）继发性抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。,成因,第二十二页，共八十七页。,门脉高压(goy)侧支循环示意图,第二十三页，共八十七页。,腹壁静脉曲张血流分布(fnb)及方向,9、腹壁和脐周静脉曲张(jngmi-qzhng),第二十四页，共八十七页。,10、脾肿大11、胸腔积液12、肝脏 肝大小：与肝内脂肪(zhfng)浸润、再生结节和肝纤维 化的程度有关。质地：坚硬。边缘：较薄。表面：早期尚光滑，晚期结节或颗粒状。压痛：肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻压痛。13、其他,第二十五页，共八十七页。,并发症,一、上消化道出血（
9、最常见的并发症）病因：食管、胃底静脉曲张破裂(pli)；急性胃粘膜糜烂；消化性溃疡。临床表现：大量呕血或黑粪，常引起失血性休克、肝性脑病，死亡率高。,第二十六页，共八十七页。,二、肝性脑病（最严重的并发症，最常见死亡原因(yunyn)）肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经 精神综合征。主要临床表现从人格改变、行为失常、扑翼样震 颤到出现意识障碍、昏迷、死亡。它是肝硬化最严重的并发症之一。,第二十七页，共八十七页。,肝性脑病发病(f bng)机制,病理生理基础：肝细胞功能衰竭 门体分流存在(cnzi)。氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性
10、作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说,第二十八页，共八十七页。,三、感染 1.自发性腹膜炎：致病菌：多为革兰氏阴性(ynxng)杆菌。临床症状：发热、腹痛、腹水迅速增长或持 续不减，严重者出现中毒性休克。体征：全腹压痛和/或腹膜刺激征，移动性浊音等。2.胆道感染 3.肺炎 4.大肠杆菌败血症,第二十九页，共八十七页。,四、肝肾(n shn)综合征（功能性肾衰竭）特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性 低钠血症、低尿钠，而肾无重要病理改变。机理：肾血管收缩，肾血流量和肾小球滤过率 持续降低。,第三十页，共八十七页。,肝肾综合征参与因素：1.交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加。2.肾素
11、血管紧张素系统活性增强，致肾血流量和肾小球滤过率降低。3.肾前列腺素合成(hchng)减少，血栓素A2增加，使肾血管收缩，肾血流量减少。4.内毒素血症增加肾血管阻力。5.白三烯产生增加，在局部引起肾血管收缩。,第三十一页，共八十七页。,五、肝肺综合征 三联征：严重肝病、肺血管扩张、低氧血症。临床表现：呼吸困难和低氧血症。六、原发性肝癌 多在大结节性肝硬化或混合性肝硬化基础(jch)上发生。,第三十二页，共八十七页。,实验室和其他(qt)检查,1、血分析 肝功能代偿期：多正常。肝功能失代偿期：轻重不等的贫血。脾功能(gngnng)亢进：白细胞和血小板均减少。2、尿分析 肝功能代偿期：一般无变化。
12、出现黄疸时：尿胆红素阳性，尿胆原增加。,第三十三页，共八十七页。,3、肝功能试验(shyn)肝功能代偿期：正常或轻度异常。肝功能失代偿期：转氨酶轻、中度增高；胆红素水平增高；白蛋白降低，球蛋白增高，白球比例倒置；凝血酶原时间延长，注射维生素K不能纠正。,第三十四页，共八十七页。,4、血清免疫学检查(jinch)（1）甲胎蛋白（AFP）（2）病毒性肝炎标志物（3）血清抗线粒体抗体（4）血清抗平滑肌抗体、抗核抗体,第三十五页，共八十七页。,5、腹水检查 应常规查：腹水细胞计数，腹水总蛋白，腹水白蛋白，腹水培养，腹水细胞学检查。并同时查：血白蛋白。计算血清(xuqng)腹水白蛋白梯度（SAAG）。,
13、第三十六页，共八十七页。,（1）肝硬化腹水：腹水白细胞平均值280106/L，最高500 106/L；多形核白细胞（PMN)占2730，绝对值 250 106/L。SAAG 11g/L。（2）自发性腹膜炎：腹水白细胞500 106/L；PMN 70，绝对值250 106/L。腹水培养可有致病菌生长。（3）结核性腹膜炎：腹水细胞(xbo)以淋巴细胞(xbo)为主。（4）血性腹水当高度怀疑癌变，应行细胞学检查。,第三十七页，共八十七页。,6、影像学检查（1）钡餐检查：食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈 缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。（2）B超：肝缘变钝，早期肝大，晚期各叶比例失调(b l sh
14、 dio)，边缘呈波浪型或锯齿型，肝光点回声增粗增多，不 均匀，可见结节，门静脉、脾静脉增宽，脾肿大，胆囊壁水肿，可见腹水征。（3）CT、MRI：早期肝大，晚期肝叶比例失调，肝裂 增宽，表面不规则，可见结节，脾大，腹水，门脉 增宽，侧支循环开放等。（4）放射性核素检查：肝摄取核素稀疏，左右叶比例 失调，脾核素浓集。,第三十八页，共八十七页。,第三十九页，共八十七页。,7、内镜检查 直接观察静脉曲张及其部位和程度，并可进行镜下治疗。8、肝穿刺(chunc)活组织检查 见假小叶形成，可确诊肝硬化。9、腹腔镜检查（见图）,第四十页，共八十七页。,食道(shdo)静脉曲张,食道(shdo)静脉曲张（红
15、色征）,第四十一页，共八十七页。,食管静脉曲张破裂(pli)出血,镜下套扎治疗(zhlio),第四十二页，共八十七页。,诊断(zhndun)要点,（一）西医诊断 1病史 有病毒性肝炎、长期饮酒、药物史、输血史、家族遗传性疾病等有关(yugun)病史。2症状体征 有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。肝质地坚硬有结节感。3实验室及其他检查 肝功能试验常有阳性发现。B超、CT、MRI有助于本病的诊断。肝活组织检查见假小叶形成，是肝硬化诊断的金指标。,第四十三页，共八十七页。,（二）中医辨病与辨证要点1辨病要点 臌胀需注意与水肿(shuzhng)、积证、痞满相鉴别。（1）臌胀与水肿的鉴别,第四十四页
16、，共八十七页。,（2）臌胀与积证的鉴别 臌胀表现为腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。而积证表现为腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无腹水，但积证可发展(fzhn)为臌胀。（3）臌胀与痞满的鉴别 痞满是指腹中自觉有胀满之感，按之柔软无物，无胀急之象。与臌胀之觉腹部胀满，且有腹部胀大或胀急之状，腹壁青筋暴露，腹内有积块不同。,第四十五页，共八十七页。,2辨证要点 臌胀为本虚标实之证。辨证时，但注意辨别标实与本虚的主次。（1）辨标实 标实有气滞、血瘀、水停的侧重。（2）辨本虚 本虚有脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾两虚、肝肾(n shn)阴虚之不同。,第四十六页，共八十七页。,鉴别(jinbi)诊断,1、慢性肝炎 代偿期肝硬化应与各种(zhn)原因引起的慢性肝炎鉴别。代偿期肝硬化有一定的门脉高压症的表现，而慢性肝炎则无。肝活检可确诊。2、原发性肝癌 短期内出现的进行性肝肿大，肝表面呈结节装，持续性肝区疼痛，甲胎蛋白明显增高，或肝功能正常，而甲胎蛋白持续异常，或有血性腹水出现，应注意原发性肝癌可能。3、与引起肝、脾肿大的血液病鉴别 可进行骨髓图片，甚至骨髓活检，必要时做肝活检。,第四十七页，共
