1、概述(i sh),炎症（风湿常见）瓣叶粘液样变性 瓣环 结构或功能异常退行性改变 腱索（狭窄/关闭不全）先天性畸形(jxng)乳头肌缺血性坏死（二尖瓣最常，主动脉创伤 瓣其次）,第一页，共七十三页。,二尖瓣狭窄(xizhi),病因病理病理生理临床表现实验室检查(jinch)诊断和鉴别并发症治疗及预后,第二页，共七十三页。,病因(bngyn)和病理,最常见病因为风湿热2/3为女性(nxng)半数无急性风湿热史如有则两年后明显狭窄，反复发作狭窄早其它少见病因,风湿热导致二尖瓣结构粘连融合形态：漏斗，鱼口钙化慢性狭窄可致左房扩大(kud)，左主支气管抬高，左房壁钙化，左房血栓，肺血管床闭塞,第三页，
2、共七十三页。,病理(bngl)生理,左房室跨瓣压差和左房压差升高肺循环压力(yl)升高右室扩张和右心衰,第四页，共七十三页。,临床表现,症状(zhngzhung)：呼吸困难咯血咳嗽声嘶,体征：二尖瓣面容(minrng)S1，OS，DMP2音亢进伴分裂 Graham-Steell,第五页，共七十三页。,实验室检查(jinch),X线检查(jinch)#心电图￥超声心动图+心导管检查！,第六页，共七十三页。,X线检查(jinch)#,示肺动脉干突出，左心房(xnfng)大，右心室大，左主支气管上抬，食道可见左房压迹。肺上部血管影增多、增粗，肋隔角可见Kerleys B线。,第七页，共七十三页。,风
3、湿性心脏病二尖瓣狭窄(xizhi)的X线表现,左房增大，右心室增大，主动脉结缩小，使心脏(xnzng)呈梨形。肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血 间质性肺水肿（如Kerley B线）,左房,正面(zhngmin)观察心影右缘扩大,左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,第八页，共七十三页。,心电图￥,轻度二尖瓣狭窄者心电图可正常。特征性的改变为P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大。合并(hbng)肺动脉高压时，显示右心室增大，电轴右偏。病程晚期常合并(hbng)心房颤动,第九页，共七十三页。,二 尖 瓣 狭 窄 时 的 心 电 图,ECG,第十页，共七十三页。,超声心动图+,是最敏感和特异的无创性诊断方法
4、，二维超声心动图上可见二尖瓣前后叶反射增强，变厚，活动幅度减小，舒张期前叶体部向前(xin qin)膨出呈气球状，瓣尖的前后叶距离明显缩短，开口面积减小。M型超声可见舒张期充盈速率下降，正常的双峰消失，E峰后曲线下降缓慢，二尖瓣前叶，后叶于舒张期呈从属于前叶的同向运动，即所谓城垛样改变。左心房扩大，右心室肥大及右心室流出道变宽。多普勒超声显示缓慢而渐减的血流通过二尖瓣,第十一页，共七十三页。,型 正常二尖 瓣前叶活 动曲线(qxin)EF斜率正常 双峰存在前后瓣叶反向运动,【实验室和其他(qt)检查】,三、超声心动图 Echocardiogram,第十二页，共七十三页。,二维长轴切面(qimi
5、n)open,二尖瓣狭窄(xizhi)的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室(xnsh)舒张,第十三页，共七十三页。,正常二尖瓣口面积 46 cm 2 根据(gnj)狭窄程度代偿状态 分三期。一、瓣口面积 2 cm 2（轻度狭窄）二、瓣口面积 1.5 cm 2（中度狭窄）三、瓣口面积 1cm 2（重度狭窄）代偿期 左房失代偿期 右心室衰竭期,记忆法,2.0,1.5,1,【病理(bngl)生理】,第十四页，共七十三页。,心导管检查(jinch)！,右心室，肺动脉及肺毛细血管压力增高，肺循环阻力增大，心排血量减低(jind)。穿刺心房间隔后可直接测定左心房和左心房的压力
6、，二尖瓣狭窄早期舒张期跨瓣压力阶差正常，随着病情加重，压力阶差增大，左心房收缩时压力曲线呈高大的a波。,第十五页，共七十三页。,【诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)】,二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音 伴左房增大 超声心动图可进一步明确诊断 但心尖区舒张期杂音尚见于(jiny)以下疾病，应鉴别。,第十六页，共七十三页。,鉴别(jinbi)诊断,经二尖瓣口血流增加(zngji)Austin-Flint左房粘液瘤,第十七页，共七十三页。,并发症,心房纤颤急性(jxng)肺水肿血栓栓塞右心衰竭肺部感染感染性心内膜炎,第十八页，共七十三页。,治疗(zhlio),第十九页，共七十三页。,【代偿(d
7、i chn)期治疗】,防治咽部链球菌防治风湿活动复发(f f)预防感染性心内膜炎：术前后要使用相应的药物。,第二十页，共七十三页。,【失代偿(di chn)期治疗】,适当休息(xi xi)，限钠盐 利尿可改善症状急性肺水肿的治疗大咯血的处理栓塞 对房颤者有人用抗凝疗法预防动脉切开取栓术,第二十一页，共七十三页。,l，理想适应证 单纯二尖瓣狭窄(中一重度)，症状(zhngzhung)明显、心功能 级(NYHA)；超声心动图检查瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化。无瓣下结构明显异常，左房无血栓，瓣口面积1.5cm2。心导管检查左房平均压1.46 kPa 即 11 mmHg，二尖瓣舒张期跨瓣压差1.
8、06 kPa 即 3 mmHg。,【经皮球(pqi)囊扩张瓣膜成形术】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,第二十二页，共七十三页。,动画,二尖瓣球囊成形术示意图,第二十三页，共七十三页。,【手术(shush)治疗】,指征：基本(jbn)与球囊成形术同,闭式分离(fnl)术,第二十四页，共七十三页。,闭式分离(fnl)术,（33）,第二十五页，共七十三页。,对合并(hbng)存在的关闭不全可作适当缝补或进行瓣环成形术。,【手术(shush)治疗2】,直视(zh sh)下修补术,第二十六页，共七十三页。,指征:心功能在 34 级且合并有明显主动脉瓣
9、疾病或及主动脉瓣回流导致左室明显增大，或瓣膜(bnm)广泛重度 钙化以致不能分离修补者以及钙化粥样瘤引起狭窄者 均适用 瓣膜(bnm)替 换术。,【手术(shush)治疗3】,人工(rngng)瓣膜替换术,第二十七页，共七十三页。,机械(jxi)瓣优点：耐用，不排异，不钙化缺点：终生抗凝，伴有溃疡病或出血性疾病 者忌用，以后难再接受其他手术。,【手术(shush)治疗】,机械(jxi)瓣替换术,第二十八页，共七十三页。,生物瓣 优点(yudin)：术后不需长期抗凝，极少排异；缺点：可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化或/及机械性损伤而失效。,【手术(shush)治疗】,生物(shngw)瓣替换
10、术,第二十九页，共七十三页。,预后(yhu),抗凝治疗后栓塞减少手术(shush)提高生活质量和存活率,第三十页，共七十三页。,二尖瓣关闭不全,二尖瓣包括四个成份：瓣叶，瓣环，腱索和乳头肌，其中任何一个发生结构异常或功能(gngnng)失调，均可导致二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）。,第三十一页，共七十三页。,【病 因】,风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见二尖瓣脱垂(Mitral prolapse)缺血性乳头肌功能不良(bling)Ischaemic papillary muscle dysfunction心肌病 Cardiomyopathy先天性发育异常（马凡氏综合
11、征 Marfans syndrome感染性心内膜炎及腱索断裂,第三十二页，共七十三页。,病理(bngl)生理,二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是二尖瓣返流使得左心房负荷和左心室舒张期负荷加重。慢性者早期通过代偿，失代偿时，心搏(xn b)量和射血分数下降，左心室舒张期末容量和压力明显增加，临床上出现肺淤血和体循环灌注低下等左心衰竭的表现。晚期可出现肺动脉高压和全心衰竭。急性二尖瓣关闭不全时，左心房突然增加大量返流的血液，可使左心房和肺静脉压力急剧上升，引起急性肺水肿。,第三十三页，共七十三页。,临床表现,症状：轻度二尖瓣关闭不全者可无明显症状或仅有轻度不适感。严重二尖瓣关闭不全的常见症状有：劳
12、动性呼吸困难，疲乏，端坐呼吸等，活动耐力显著下降。咯血和栓塞较少见。晚期右心衰竭(shuiji)时可出现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水。急性者可很快发生急性左心衰竭(shuiji)或肺水肿。,体征：1.心脏听诊心尖区收缩期吹风样杂音，第一心音减弱，第二心音可分裂。第三(d sn)心音。导致相对性二尖瓣狭窄，心尖区可闻及舒张中期杂音。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进。2.心界向左下扩大，心尖区抬举样搏动，肺动脉高压和右心衰有颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢浮肿。,第三十四页，共七十三页。,症状(zhngzhung)总结表,早期无明显症状，可保持较长时间，甚至超过20年.一旦出现明显症状
13、，多已有不可逆心功损害。心悸 咳嗽 劳力性呼吸困难 乏力，但急性(jxng)肺水肿、咯血及栓塞少,第三十五页，共七十三页。,【临床表现 体征】,体征 Signs 杂音：收缩期杂音 舒张期杂音(在严重 MR 时可出现)二尖瓣相对性狭窄所致左心(zu xn)衰竭时杂音可暂时减弱,第三十六页，共七十三页。,心界向左下扩大，心尖区抬举样搏动，肺动脉高压(goy)和右心衰有颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢浮肿。,第三十七页，共七十三页。,实验室检查(jinch),X线ECGUCG心导管,第三十八页，共七十三页。,【实验室和其他(qt)检查】,线 慢性晚期左房左室大 左房可极大心电图 中晚期可见左房增大及 左室
14、肥厚(fi hu)、劳损。超声心动图 有助区分不同病因 评价左室功能,第三十九页，共七十三页。,X-Ray chest,L.and R.VentricularEnlargement,第四十页，共七十三页。,ECG,Electrocardiographic Evidence of L.Ventricular Hypertrophy(Large S in V1,Large R in V4)and Minor Atrial Abnormality(Broad P),第四十一页，共七十三页。,【诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)】,心尖区典型收缩期杂音 病程(bngchng)中晚期有左房左
15、室增大。与其他原因的心尖部收缩期杂音 相鉴别一、生理性杂音（无害性收缩期杂音）二、二尖瓣脱垂,第四十二页，共七十三页。,【诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)】,二尖瓣脱垂(tu chu)的超声心动图表现,二尖瓣前叶,二尖瓣脱垂 呈吊床(dio chun)样改变,二尖瓣后叶,第四十三页，共七十三页。,二尖瓣脱垂(tu chu)Mitral Valve prolapse,可引起收缩晚期喀喇音及杂音临床可见于两种情况中、老年人因瓣叶磨损心肌梗塞后腱索及乳头肌异常年青人为瓣叶松软，尤其瘦长妇女（UCG 30岁以下15%）可合并快速(kui s)心律失常、晕厥、不典型胸痛暂时性缺血发作及感染
16、性心内膜炎,第四十四页，共七十三页。,诊断(zhndun)和鉴别,相对性二尖瓣关闭不全 功能性心尖区收缩期杂音(zyn)室间隔缺损 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄,第四十五页，共七十三页。,并发症,慢性患者的并发症与二尖瓣狭窄相似，但出现较晚。感染性心内膜炎较多见，栓塞少见。急性患者和慢性患者发生腱索断裂时，短期内发生急性左心(zu xn)衰竭甚至急性肺水肿，预后较差。,第四十六页，共七十三页。,【并发症】,慢性者与二尖瓣狭窄相似 但出现 甚晚 感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见 栓塞较少见急性患者和慢性患者发生(fshng)腱索断裂时，短期内发生(fshng)急性左心衰竭甚至急性肺水肿，预后较差。,第四十七页，共七十三页。,治疗(zhlio),内科(nik)治疗,外科(wik)治疗,第四十八页，共七十三页。,【慢性(mn xng)二尖瓣回流的治疗】外科治疗,人工瓣膜(bnm)置换术：早期手术,第二节,第四十九页，共七十三页。,主动脉瓣狭窄(xizhi),正常主动脉瓣口面积(min j)超过3.0cm2。当瓣口面积减小为1.0cm2时为轻度狭窄；0.751.0cm2时为中度狭窄；0.75cm
