1、,小儿(xio r)腹泻的病原学研究及诊治Infantile Diarrhea儿 科 栾 英,第一页，共五十七页。,腹泻是世界(shji)范围内的常见病,腹泻(fxi)是一种威胁人类健康的常见病。全球每年腹泻(fxi)发病达3050亿次，其中我国腹泻(fxi)发病达每年8亿次以上。,2,第二页，共五十七页。,3,第三页，共五十七页。,总论(zn ln),概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄(ninlng)：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性夏
2、季，非感染性腹泻 各季节。4,4,第四页，共五十七页。,肠道内感染：病原(bngyun)经粪口途径,病因(bngyn),5,第五页，共五十七页。,From Kapikian AZ,Chanock RM.Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.,发达国家(f d u ji),欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿(yng r)腹泻病的病原分布,6,第六页，共五十七页。,病毒：寒冷(hnlng)季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavi
3、rus)星状病毒(astrovirus)杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus)如诺沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒属(sapovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackis virus)、埃可病毒(echo virus)、肠道腺病毒(enteric adenovirus)等，冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。,7,第七页，共五十七页。,轮状病毒,诺如病毒(bngd),星状病毒(bngd),肠腺病毒,札如病毒(bngd),8,第八页，共五十七页。,轮状病毒(Rotavirus、RV),粪便(fnbin
4、)中的轮状病毒颗粒,9,第九页，共五十七页。,10,第十页，共五十七页。,轮状病毒腹泻(fxi)流行病学与传播途径,RV 感染呈全球性,成为小儿腹泻的世界性致病原。小儿RV 感染人群以婴幼儿为主。在温带气候地区本病多集中发生于较冷季节,因而有人称之为冬季胃肠炎,而在寒冷地区,这种季节性区别就不明显,可以终年发生。RV 感染为粪-口传播,呼吸道传播尚难肯定。病毒排出量大,每克病人粪便中有约1011病毒颗粒;RV 在室温中保持(boch)感染性数月,易从环境表面中测到。,11,第十一页，共五十七页。,病毒性肠炎(chngyn)发病机理,12,第十二页，共五十七页。,轮状病毒肠炎临床特点：病原体：人
5、类轮状病毒（HRV)发病季节(jji)：秋冬寒冷季节(jji)多见。发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。症状：起病急；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。,13,第十三页，共五十七页。,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。脱水：多有脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。预后：自限性疾病(jbng)，病程38天。病毒抗原检测：感染后13天即有病毒从大便排 出，最长可达6天，可检测出病毒抗 原。,14,第十四页，共五十七页。,细菌：致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropathogenic E.coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E.coli ETEC 侵袭性 ente
6、roinvasive E.coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E.coli EHEC 粘附(zhn f)-集聚性 enteroadherent aggregative E.coli EAEC,15,第十五页，共五十七页。,真菌(zhnjn)（Fungi）：白色念珠菌。原虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni）耶尔森菌（Yersinia enterocolitica）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌(l nn n jn)、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,16,第十六页，共五十七页。,霍乱弧菌,耶尔森氏菌,
7、肠弯曲(wnq)菌,副溶血(rn xu)杆菌,致泻性大肠杆菌(d chn n jn)（ETEC,EPEC,EIEC,EHEC）,蜡状芽孢杆菌,艰难梭状杆菌,产气荚膜梭菌,17,第十七页，共五十七页。,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收 腹泻便中WBC,RBC大量(dling)增加 严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制,细菌性肠炎(chngyn),18,第十八页，共五十七页。,肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能(gngnng)紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部
8、激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调,19,第十九页，共五十七页。,饮食因素：喂养(wiyng)不当：喂养(wiyng)不定时；食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）；含高糖或山梨醇的果汁；富含纤维的食物。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,非感染性因素(yn s)：,20,第二十页，共五十七页。,气候因素：冷-肠蠕动增强(zngqing)。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,非感染性因素(yn s)：,21,第二十一页，共五十七页。,抗生素相关性腹泻(fxi)（Antibiotic-associated dia
9、rrhea,AAD）：,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱(un p)抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,22,第二十二页，共五十七页。,几乎所有口服(kuf)抗菌药物均可引起腹泻，常见的抗生素有青霉素类、氨苄西林类、氯霉素、头孢菌素类、林可霉素、克林霉素、利福平等。,抗生素相关性腹泻的发生(fshng)与现状,23,第二十三页，共五十七页。,应用时间(shjin)/联合用药与AAD关系,24,第二十四页，共五十七页。,抗生素使用(shyng)中
10、的误区,误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症）误区2：抗生素可预防(yfng)感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,25,第二十五页，共五十七页。,抗生素的合理(hl)使用率,26,第二十六页，共五十七页。,抗生素治疗腹泻疾病的常用(chn yn)规则,病毒性腹泻(fxi)产毒性细菌引起的腹泻 抗生素相关性腹泻 慢性腹泻,27,第二十七页，共五十七页。,重症小儿(xio r)腹泻病的消化道外损伤,神经系统症状 惊厥等可发生于轮状病毒感染所致的胃肠炎,有人在胃肠炎伴有良性惊厥患儿脑脊液中发现轮状病毒。香港一学者统计发现,1 936个急性胃
11、肠炎患儿中的68 人(3.5%)伴有惊厥,其中细菌性肠炎19%,轮状病毒肠炎44%,未发现病原者37%,都未发展为癫痫,故认为此种神经系统病变为肠炎时一过性良性改变(gibin),预后良好。,28,第二十八页，共五十七页。,重症小儿(xio r)腹泻病的消化道外损伤,格林-巴利综合征 一种急性四肢迟缓性瘫痪疾病,国内外研究(ynji)认为,此病的发生大多与空肠弯曲菌感染有关,是继发于周围神经脱髓鞘而引起。空肠弯曲菌在细菌性腹泻病中的感染率仅次于痢疾杆菌,家禽、家畜普遍带菌。此病多由染菌的猪肉、牛肉、鸡肉和牛奶等禽畜食品传播,被污染的水和蔬菜也可使人感染。大部分患儿在腹泻症状好转后出现四肢软瘫,
12、逐渐加重,以致不能行走。严重者出现饮水呛咳、咽喉麻痹及呼吸肌麻痹等。,29,第二十九页，共五十七页。,重症小儿(xio r)腹泻病的消化道外损伤,溶血、尿毒综合征 由出血性大肠杆菌O157 引起的最多,还有O26、O111 等菌型也可引起。患者以儿童和老年人多见。此综合征多见于血水样便或黏液血便患者,发生在病程的中后期,或突然出现少尿或无尿时。病人呕吐物可有血性液体,或出现黑便,尿中有蛋白或发生血尿,皮肤可见出血性瘀斑,尤其在曾注射和体位受压部位(bwi)多见。B 超检查可见肾脏肿大,回声增强。因此,在抗菌治疗中应避免使用肾毒性抗生素。,30,第三十页，共五十七页。,重症小儿(xio r)腹泻
13、病的消化道外损伤,病毒性心肌炎 可发生在肠道病毒感染所致的腹泻之后,腹泻使患儿的机体抵抗力进一步下降,病毒侵犯心脏而引起病毒性心肌炎。这是由于(yuy)病毒侵犯心肌细胞或心脏的传导系统所致。重症患儿会因为严重的心律失常导致心力衰竭、心源性休克,甚至危及生命。,31,第三十一页，共五十七页。,重症小儿(xio r)腹泻病的消化道外损伤,肠套叠 是小儿常见的急腹症之一,由于肠蠕动失去正常节律性,肠环肌发生持续性局部痉挛,肠近端剧烈蠕动,遂将痉挛的肠段推入远端的(dund)腔内。腹泻和伴随它的病毒感染常为引起肠套叠的主要原因,应当引起警惕。,32,第三十二页，共五十七页。,重症小儿(xio r)腹泻
14、病的消化道外损伤,营养不良 多发生在迁延性腹泻或慢性腹泻之后,轻度营养不良时皮下脂肪减少和肌肉轻度的萎缩,重度营养不良可见肠壁变薄,黏膜皱襞消失,心肌纤维混浊肿胀,肝脏脂肪浸润,淋巴(ln b)组织和胸腺显著萎缩以及各脏器缩小。营养不良会使患儿的抵抗力进一步下降,易继发各种感染,如鹅口疮、支气管肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染等,而且营养不良时还会使消化功能愈发降低,腹泻迁延不愈,造成恶性循环。,33,第三十三页，共五十七页。,临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低 细菌升高便常规、便培养(piyng)血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分离、病毒抗体检测,诊断(zhn
15、dun)Diagnosis,34,第三十四页，共五十七页。,治疗(zhlio)Treatment,原则(yunz)：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症,35,第三十五页，共五十七页。,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品(shpn)，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉,36,第三十六页，共五十七页。,合理(hl)用药,抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连
16、素、痢特灵、氨苄青霉素等微生态制剂调整和恢复肠道正常(zhngchng)菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。,37,第三十七页，共五十七页。,微生态(shngti)制剂的分类,益生菌(probiotics）：“给予一定数量的、能够对宿主健康产生有益作用(zuyng)的活的微生物”。益生元(prebiotics)：是指一种不被宿主消化酶消化的食物成分，它能选择性地刺激一种或几种肠内有益菌的活性或生长繁殖，起到增进宿主健康的作用。合生元(synbiotics)：合生原是益生原和益生菌以合适的比例制成的复合制剂，其功效具有着双重作用。,38,第三十八页，共五十七页。,益生菌:益生元:-乳酸杆菌-低聚果糖(FOS)-双歧杆菌-低聚半乳糖(GOS)-肠球菌(qijn)-人乳、大蒜、洋葱-大肠埃希菌-不能消化(在结肠-酵母(酵母菌)中发酵)合生元:益生菌+益生元(更有利于益生菌的存活),微生态制剂(zhj)的分类,39,第三十九页，共五十七页。,影响(yngxing)益生菌效果的因素,益生菌的种类（乳酸杆菌、双歧杆菌、酵母菌、肠球菌）每日的剂量：1071010cfu？每日服用的次数：14
