1、泌尿系结石(jish)与感染,西 京 医 院 泌 尿 外 科 秦 荣 良,第一页，共五十三页。,第一节 泌尿系结石(jish),第二页，共五十三页。,流行病学(li xn bn xu)及病因学,尿石症，又称尿路结石（urolithiasis）90%的尿路结石可不再采用开放手术治疗尿路结石的人群分布性别、年龄、种族、职业饮食(ynsh)成分和结构、水分摄入遗传性、代谢性疾病地理环境和气候,第三页，共五十三页。,结 石 分 类,结石(jish)性质草酸钙类磷酸钙类磷酸铵镁尿酸类胱氨酸,结石部位(bwi)肾结石(renal calculi)输尿管结石(ureteral calculi)膀胱结石(ve
2、sical calculi)尿道结石(urethral calculi),第四页，共五十三页。,病 理 生 理,尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄(xizhi)处，并以输尿管下1/3处最多见。并发症：泌尿道直接损伤、梗阻、感染、恶性变,第五页，共五十三页。,第六页，共五十三页。,第七页，共五十三页。,上尿路结石(jish),定义：肾和输尿管结石症状：疼痛和血尿，程度与下列因素有关结石部位大小(dxio)活动与否有无损伤、感染、梗阻,第八页，共五十三页。,临床表现,疼痛：肾结石肾区疼痛伴肋脊角叩击痛 输
3、尿管结石肾绞痛血尿：肉眼或镜下血尿（更为常见）恶心(xn)呕吐膀胱刺激征并发症：继发急性肾盂肾炎或肾积脓时 出现肾积水、无尿，尿毒症,第九页，共五十三页。,病史与活动有关的疼痛和血尿尤其是典型(dinxng)的肾绞痛体检排除其他引起腹部疼痛的疾病：如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、胆石症、肾盂、肾炎等疼痛发作时可有肾区叩击痛,诊 断,第十页，共五十三页。,实验室检查尿常规检查：肉眼或镜下血尿 伴感染时有脓尿血清学检查：测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等 必要时作钙负荷(fh)试验。肾功能测定：,诊 断,第十一页，共五十三页。,X线检查(jinch)目的：确定结石的存在，特点，解剖形态 确定是否需
4、要治疗，合适治疗方法 方法：泌尿系平片 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 平扫CT 疑甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片,影像学检查(jinch),第十二页，共五十三页。,B超结石显示(xinsh)为特殊声影评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩放射性核素肾显像内镜检查肾镜输尿管镜膀胱镜,影像学检查(jinch),第十三页，共五十三页。,保守疗法：结石0.6cm，光滑无尿路梗阻、无感染纯尿酸结石及胱氨酸结石病因治疗药物治疗 根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分(chng fn)分析，决定药物治疗的方案。,治 疗,第十四页，共五十三页。,尿酸结石尿酸是体内嘌呤(piolng)代谢紊乱产物碱化尿液口
5、服别嘌呤醇饮食调节胱氨酸结石 碱化尿液:pH7.8溶石:-巯丙酰甘氨酸（-MPG）和乙酰半胱氨酸预防结石形成:卡托普利,药物(yow)治疗,第十五页，共五十三页。,感染性结石(jish)需控制感染酸化尿液限制食物中磷酸的摄入预防：氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸吸收肾绞痛解痉止痛：如注射阿托品、哌替啶,药物(yow)治疗,第十六页，共五十三页。,体外冲击波碎石(su sh)（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）,适应症肾、输尿管上段，结石2.5cm肾功能正常碎石成功率可达90%左右禁忌证结石远端尿路梗阻(gngz)、妊娠、出血性疾病严重心脑血管病、安
6、置心脏起搏器者育龄妇女输尿管下段结石血肌酐265mol/L急性尿路感染,第十七页，共五十三页。,经皮肾镜取石或碎石(su sh)术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）,适应症结石2.5cm肾盂结石及肾下盏结石方法经腰背部细针穿刺直达(zhd)肾盏或肾盂扩张并建立皮肤至肾内的通道插放肾镜，直视下取石或碎石,第十八页，共五十三页。,输尿管镜取石或碎石(su sh)术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，ULL）,适应症中、下段输尿管结石泌尿系平片不显影(xin yng)结石因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者
7、ESWL治疗所致的“石街”,第十九页，共五十三页。,开放(kifng)手术治疗,肾盂(shny)切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术输尿管切开取石术,第二十页，共五十三页。,双侧上尿路结石(jish)的手术治疗原则,双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时(tngsh)行双侧输尿管取石。一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。,第二十一页，共五十三页。,大量饮水、调节饮食特殊性
8、预防 草酸盐结石：口服维生素B6，以减少草酸盐排出 口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度 尿酸结石：口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，抑制结石形成 伴发症状：甲状旁腺功能亢进(kngjn)摘除腺瘤或增生组织 及时治疗尿路梗阻、尿路异物、尿路感染,预防(yfng),第二十二页，共五十三页。,膀胱(png gung)结石,临床表现 典型症状：排尿突然中断 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部 伴随症状：排尿困难、膀胱刺激症诊断(zhndun)B超 X线检查 膀胱镜检查 直肠指检治疗手术治疗 经尿道膀胱镜取石或碎石 耻骨上膀胱切开取石术,第二十三页，共五十三页。,尿道(niodo)结石,临床表现 典型症状：排尿困难，点滴状
9、排尿，伴尿痛 重 者：急性(jxng)尿潴留，会阴部剧痛发生部位 前尿道结石 后尿道结石,第二十四页，共五十三页。,尿道(niodo)结石,诊断 前尿道结石(jish)：沿尿道扪及。后尿道结石：经直肠指检可触及。B超和X线检查有助于明确诊断。治疗 结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌石蜡油，后轻轻地推挤，或用小钳子取出。,第二十五页，共五十三页。,第二节 泌尿、男生殖系统(shn zh x tn)感染,第二十六页，共五十三页。,概 论,定义:是致病菌侵入泌尿、男生殖 器系统内繁殖而引起的炎症分类上尿路感染：肾、肾盂、输尿管下尿路感染：膀胱、尿道 解剖特点：泌尿、生殖系统(shn zh x t
10、n)相邻，互相感染,第二十七页，共五十三页。,非特异性病原体 G-杆菌：如大肠杆菌(d chn n jn)特异性病原体 结核杆菌,致病菌,第二十八页，共五十三页。,宿主机体的防御机制,粘膜和粘液(zhn y)保护屏障损害正常菌群抑制作用的破坏女性激素水平易感性入侵细菌细菌的数量和毒力细菌表达K抗原、粘附素细菌的生物膜,发病(f bng)机制,第二十九页，共五十三页。,感染途径1、上行感染（最多见）2、血行感染3、淋巴(ln b)感染4、直接感染 诱发感染的因素1、梗阻因素2、机体抗病力减弱3、医源性因素4、女性：解剖尿道短、粗、直 生理经期、更年期、妊娠,第三十页，共五十三页。,1.尿标本的采
11、集：a.分段收集（中段尿)b.导尿收集 c.耻骨上穿刺2.尿液镜检：WBC5个/HP为脓尿，提示(tsh)感染。,诊 断,第三十一页，共五十三页。,3.细菌(xjn)培养：菌落计数105/ml应认为有感染；菌落计数含104/ml可能为污染。4.定位检查：区分上、下尿路感染，肾盂肾炎（上），膀胱炎（下）,第三十二页，共五十三页。,5.影像学检查：造影、B超、CT等找原发病(f bng),明确有无:畸形梗阻结石尿动力学改变双肾功能改变以及比较膀胱-输尿管返流残余尿以及肾盂、膀胱的排空时间。,第三十三页，共五十三页。,治疗原则 1、明确感染性质 2、鉴别上下尿路病变 3、明确血行？上行？4、梗阻？5
12、、诱发因素：6、测定尿PH值：5-7 7、抗生素正确使用(shyng)：达到尿液无菌 时间710天 细菌培养转阴2周停药 联合用药 去除诱发因素,第三十四页，共五十三页。,上尿路感染,急性肾盂肾炎：肾盂(shny)和肾实质急性细菌性炎症一、临床表现1、发热：寒战、高热、全身 中毒症状2、腰痛：单侧或双侧3、膀胱刺激症状：不明显二、诊断1、病史和体格检查2、化验 尿常规：白细胞、红细胞、蛋白、管型、细菌 菌落计数：105以上,第三十五页，共五十三页。,三、治疗 1.全身(qun shn)治疗:休息、输液、多饮水 2.抗生素治疗：选用对G杆菌有效的，疗程714日。a.SMZ-TMP；b.喹诺酮类；
13、c.青霉素类；d.去甲万古霉素（适用耐青霉素类细菌）,第三十六页，共五十三页。,3、对症(du zhng)治疗：碱化尿液黄酮哌脂和钙离子通道阻滞剂（异博定）缓解膀胱痉挛,第三十七页，共五十三页。,自学(zxu)章节,1、肾积脓2、肾皮质(pzh)多发性脓肿3、肾周围炎,第三十八页，共五十三页。,下尿路感染,急性细菌性膀胱炎 女性常见，男性常继发于急性前列腺炎(qin li xin yn)、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄。一、临床表现1、尿路刺激症状2、血尿3、全身症状不明显,第三十九页，共五十三页。,二、诊断症状体征：耻骨上压痛尿液化验三、治疗1.多饮水2.抗生素3.老年女性(nxng)补充
14、雌激素4.对症治疗,第四十页，共五十三页。,前列腺炎50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病,人群发病率为5%8.8%。尤其(yuq)慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的25%。,下尿路感染,第四十一页，共五十三页。,由于其病因复杂，症状变化多样(du yn)，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效方案和方法，治疗效果不尽人意。,第四十二页，共五十三页。,分类(fn li)（NIH）,第四十三页，共五十三页。,慢性前列腺炎(qin li xin yn)病因构成,(据Brunner et al,1983),第四十四页，共五十三页。,慢性(mn xng)前列腺炎多因素发病机
15、制图解,第四十五页，共五十三页。,慢性(mn xng)非细菌性前列腺炎,发病率：大多数慢性前列腺炎属此类型。病因：不清楚，与多种因素有关。症状：排尿不适、下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感，失眠、尿道外口滴白。诊断：症状，前列腺炎镜检，WBC10个/HP，但涂片无菌。如前列腺液正常，有症状可以是前列腺痛。治疗：心理安慰，前列腺按摩，理疗、坐浴(zu y)等综合方式治疗。,第四十六页，共五十三页。,淋菌性尿道炎,病因 奈瑟淋病双球菌（G）,大多数菌存在于尿道分泌物的白细胞内。该菌侵入尿道引起尿道感染，以男性为主。传播方式 本病主要通过性生活方式(fngsh)传播，占95%，其它方式(fngsh)传
16、播约占5%。,第四十七页，共五十三页。,临床表现,1.潜伏期：25日2.尿道外口表现为：早期发痒、红肿、轻度刺痛、随后(suhu)尿道流出脓性分泌物，排尿疼痛3.晨起时尿道外口被分泌物粘住4.部分病人可出现双侧腹股沟淋巴结肿大（炎症性）5.约2周后上述症状可减轻，但不能痊愈（如不治疗）6.本病可继发后尿道炎、前列腺炎、附睾炎，如反复发作可导致炎症性尿道狭窄,第四十八页，共五十三页。,诊 断,1.有不洁性交史。2.典型(dinxng)的临床表现3.尿道分泌物的涂片，可在白细胞内见到G双球菌。,第四十九页，共五十三页。,治 疗,应用对该菌敏感的抗生素。菌必治（头孢三嗪）1.0，每日一次，用药1周。其他(qt)药物有：美满霉素、红霉素、优立新等。,第五十页，共五十三页。,慢性(mn xng)附睾炎,病因：多由急性附睾炎治疗不彻底所至病理：附睾变硬，可有结节临床表现：阴囊(ynnng)不适，坠胀痛 检查：附睾肿大、质硬，可有不同程度触痛。诊断：急性附睾炎病史，体检发现。彩超可帮助诊断，双侧附睾炎可影响生育。治疗：阴束托起，适当应用抗生素，如反复发作影响生活质量，可考虑做附睾切除。,第五十一页，
