1、烧伤患者(hunzh)镇痛镇静策略,第一页，共四十二页。,指南出台临床(ln chun)参考,美国成人ICU疼痛(tngtng)、躁动和谵妄临床实践与指南2013,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain,Agitation,and Delirium(IPAD),第二页，共四十二页。,烧伤(shoshng)患者镇痛镇静的临床意义,解除患者的焦虑，恐慌；减轻(jinqng)生
2、理应激反应；解除疼痛；使机械通气容易进行；顺利完成床边护理、诊断与治疗；恢复患者昼夜生理节律；.。,减少并发症及死亡率减少ICU入住日及住院日减少医疗(ylio)费用,第三页，共四十二页。,C ONTENTS,目录(ml),第四页，共四十二页。,烧伤(shoshng)疼痛的定义,Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add yo
3、ur text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.,烧伤疼痛是指因烧伤造成皮肤、黏膜甚至深部组织(zzh)结构破坏与完整性受损，导致皮肤神经末梢受损、暴露或受刺激等，以及在烧伤病程中多种诊疗操作给患者带来的各种不愉快感觉与体验,第五页，共四十二页。,1,2,3,4,5,6,烧伤(shoshng)急性疼痛(acute pain after burn),烧伤(shoshng)操作性疼痛(operation pa
4、in in burns),烧伤(shoshng)暴发性疼痛(breakthroughpain in burns,烧伤背景性疼痛（又称静息痛),烧伤术后疼痛(postoperation pain in burns,其他：包括瘙痒、忧郁、焦郁等,烧伤疼痛的分类,第六页，共四十二页。,皮肤(p f)完整性破坏,局部或全身炎症(ynzhng)反应,继发性创面(chungmin)肿胀、压迫,局部缺血、缺氧及酸中毒,创面受理化、生物因素影响,烧伤急性疼痛,烧伤急性疼痛是指自烧伤即刻至伤后23 d内出现的急性剧烈疼痛。主要与以下几方面因素有关,第七页，共四十二页。,烧伤背景(bijng)性疼痛,烧伤背景性疼
5、痛指在烧伤创面愈合过程(guchng)中，或在创面愈合后瘢痕增生、挛缩过程(guchng)中，烧伤患者在静息状态下出现的不愉快感觉或主观感受。烧伤背景性疼痛往往在休息时及夜间表现更为突出，从而易影响患者的情绪与睡眠。按背景性疼痛的性质与发生时期不同，可将其分为创面修复期背景性疼痛与创面愈合后瘢痕增生及挛缩期背景性疼痛,第八页，共四十二页。,疼痛评估的方法：数字评分法(numerical rating scale，NRS）面部表情(bioqng)疼痛评分法行为疼痛评分表（BPS）重症疼痛观察工具（CPOT）,疼痛评估包括(boku)对疼痛强度、性状、部位、持续时间、变化规律等的评估，其中最难评估
6、的是疼痛强度与性状。疼痛性状主要依赖于患者的主观描述，疼痛评估研究最多的是疼痛强度评估,烧伤(shoshng)疼痛的评估,第九页，共四十二页。,数字(shz)评分法（NRS）,NRS使用10 cm长的疼痛量尺，告诉患者“0”代表无痛，“10”代表最痛，让患者自己在数值010之间选用相符合的数字代表当时的疼痛评分。其中，分值为14分定义为轻度疼痛，56分定义为中度(zhn d)疼痛，79分定义为重度疼痛，分值为10分时定义为极度疼痛,第十页，共四十二页。,面部(min b)表情疼痛评分法,面部表情疼痛(tngtng)评分与数字评分结合进行疼痛(tngtng)评分,第十一页，共四十二页。,疼痛(t
7、ngtng)行为学量表 Behavioral Pain Scale(BPS),2023/6/26,总分3-12分，分值越高疼痛越严重(ynzhng)，5分疼痛可耐受,第十二页，共四十二页。,危重患者(hunzh)疼痛观察工具（CPOT）,危重患者疼痛观察(gunch)工具Critical-Care Pain Observation Tool(CPOT),面部表情、肢体动作、肌肉张力、与机械通气之间协调性：针对病人不能表达时如何及时发现病人状况，告诉我们，当病人出现这些情况的同时（呼吸机不同步，姿势、表情反常），不仅想到镇静药，应该首先想到做镇痛处理CPOT2，则认为存在疼痛,2023/6/26
8、,第十三页，共四十二页。,躁动(zodng)与镇静（Agitation and Seda）,第十四页，共四十二页。,重症患者(hunzh)镇静的意义与原则,由于躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果，因此ICU患者镇静显得尤为重要。镇静实施前应消除可能导致患者躁动的原因，如疾病本身(bnshn)，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。,指南指出保持患者轻度（浅）镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOS）(B）Maintaining light levels of sedation in adult ICU patients is associated
9、 with improved clinical outcomes(e.g.,shorter duration of mechanical ventilation and a shorter ICU length of stay LOS)(B).保持轻度（浅）镇静水平可能增加患者生理(shngl)应激反应，但同时并不增加心肌缺血的发生率（B）Maintaining light levels of sedation increases the physiologic stress response,but is not associated with an increased incidence
10、of myocardial ischemia(B).,危重患者维持轻度镇静的受益大于风险。,第十五页，共四十二页。,指南推荐患者镇静用药(yn yo)应该滴定式镇静方式以维持轻度镇静水平，而不是深度镇静水平，除非存在临床反指征（+1B）We recommend that sedative medications be titrated to maintain a light rather than a deep level of sedation in adult ICU patients,unless clinically contraindicated(+1B).,镇静(zhnjng)深度
11、与临床结局,第十六页，共四十二页。,Agitation,是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在ICU中，70%以上的患者发生过躁动(zodng)。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。,第十七页，共四十二页。,镇静-躁动(zodng)评分Sedation-Agitation scale,SAS,第十八页，共四十二
12、页。,RASS镇静程度(chngd)评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale),第十九页，共四十二页。,谵 妄DELIRIUM,第二十页，共四十二页。,谵妄(zhnwng)内涵,谵妄的主要特点是：1、意识水平的紊乱（如，对环境意识清晰度的降低），注意力的集中、维持和转移的能力下降。2、认知功能的改变（如，记忆功能障碍、神志不清、语言障碍），或知觉(zhju)受损的进展（如，幻觉、妄想）。,第二十一页，共四十二页。,非药物治疗 非药物性治疗主要包括冷疗、换药技术、现代敷料、音乐及模拟(mn)视频治疗、按摩及其他治疗、疼痛知识的宣讲及心理治疗等6个方面,一旦患者有
13、镇痛需求，或疼痛评分在3分以上时，均应积极实施有效的疼痛控制方案，以减轻、控制患者的疼痛。在管理(gunl)过程中应监测疼痛控制效果，必要时增加用药剂量或联合用药，或改用、联合其他疼痛控制措施，以达到最佳的疼痛控制效果。烧伤疼痛包括非药物治疗和药物治疗,烧伤患者疼痛(tngtng)的管理与治疗,第二十二页，共四十二页。,镇痛药物治疗(zhlio)怎样做？指南这样说,指南建议在实施其他介入(jir)的或可能导致疼痛的操作时，应预先使用镇痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）We suggest that for other types of invasive and potentially pa
14、inful procedures in adult ICU patients,preemptive analgesic therapy and/or nonpharmacologic interventions may also be administered to alleviate pain(+2C).指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。We recommend that IV opioids be considered as the firstline drug class of choice to treat nonneuropathic pain
15、 in critically ill patients(+1C).指南建议所有行机械通气的ICU患者应采用镇痛优先的镇静方法（+2B)。We suggest that analgesiafirst sedation be used in adult ICU patients who are mechanically ventilated(+2B),2023/6/26,12,第二十三页，共四十二页。,烧伤(shoshng)疼痛的药物选择-镇痛药,镇痛药物按其作用部位可分为中枢神经与外周神经两大类。药理学特点分为阿片类、非甾体消炎药（NSAID)类、辅助类及其他类型共4类。阿片类药物通过作用于中枢
16、与外周神经的阿片受体而发挥镇痛作用，效果确切，常用于中重度疼痛(tngtng)的治疗。其代表性药物有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼及地佐辛等。NSAID类在临床上应用最广泛，主要用于轻中度疼痛的治疗。该类药物主要通过抑制环氧合酶(cycloxygenase，COX)活性，减少前列腺素等致痛致炎因子的合成发挥镇痛、抗炎等作用。,第二十四页，共四十二页。,烧伤疼痛(tngtng)的药物选择-镇痛药,第二十五页，共四十二页。,烧伤疼痛的药物(yow)选择-镇痛药,第二十六页，共四十二页。,【通用名】枸橼酸舒芬太尼注射液【成 份】本品主要成份为枸橼酸舒芬太尼【辅 料】枸橼酸、氯化钠、注射用水【性 状】本品为无色的澄明液体【适应症】用于气管(qgun)内插管，使用人工呼吸的全身麻醉【包 装】玻璃安瓿 1ml：50g 10支/盒 2ml：100g 10支/盒 5ml：250g 5支/盒【贮 藏】遮光密闭，于室温下保存。【有效期】24 个月,2、安全舒适,1、强效持久,3、抑制应激,4、协同镇静,2023/6/26,烧伤(shoshng)疼痛的药物选择-镇痛药,第二十七页，共四十二页。,药代动力学,
