1、甲状腺结节(ji ji)评估与处理,甲状腺结节和分化(fnhu)型甲状腺癌诊治指南,1,第一页，共六十八页。,解读(ji d)新指南 传播新规范,中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈(tujng)肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会,4 个学会(xuhu),第二页，共六十八页。,56 名专家(zhunji),历时(l sh)1 年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治(zhnzh)指南,解读新指南 传播新规范,共同 编撰中国首部,3,第三页，共六十八页。,指南推荐(tujin)级别介绍,第四页，共六十八页。,甲状腺结节评估与处理(chl)主要推荐条款,第五页，共六十八页。,主
2、要(zhyo)内容,6,第六页，共六十八页。,7,主要(zhyo)内容,第七页，共六十八页。,甲状腺结节(ji ji)的发病率为18.6%,1.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会(dhu)报告.,8,甲状腺结节(ji ji)发病率（%）,流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。,第八页，共六十八页。,甲状腺结节(ji ji)的超声检出率为20%76%,9,触诊(ch zhn)检出率为3%7%,超声检出率为20%76%,第九页，共六十八页。,5%15%甲状腺结节(j
3、i ji)为恶性,5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）,85%95%良性甲状腺结节,10,第十页，共六十八页。,11,主要(zhyo)内容,第十一页，共六十八页。,甲状腺结节(ji ji)的分类,12,第十二页，共六十八页。,甲状腺结节的评估要点(yodin)是良恶性鉴别。,推荐(tujin)1-1,推荐(tujin)级别：A,甲状腺结节的评估要点,13,第十三页，共六十八页。,甲状腺结节(ji ji)良恶性鉴别,14,第十四页，共六十八页。,15,甲状腺结节良恶性(xng)鉴别：病史,家族史,性别,既往史,甲状腺结节,男性(nnxng)甲状腺结节者,存在(cnzi)时间 变化情况,甲状腺癌家
4、族史,放射性物质接触史、放射治疗史,第十五页，共六十八页。,2.吴在德，吴肇汉.外科学M.人民卫生出版社，2008:298.,16,甲状腺结节(ji ji)良恶性鉴别：临床表现,第十六页，共六十八页。,甲状腺结节良恶性(xng)鉴别：辅助检查,17,实验室检查(jinch)超声检查 FNAB 核素显像 其他检查,第十七页，共六十八页。,18,实验室检查(jinch)内容,甲状腺功能(gngnng)（T3/T4、TSH）,甲状腺球蛋白（Tg）,降钙素（Ct）,第十八页，共六十八页。,19,实验室检查(jinch)1：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平,所有甲状腺结节患者均应检测血清(xuq
5、ng)TSH水平。,推荐(tujin)1-2,推荐级别：A,第十九页，共六十八页。,20,甲状腺结节患者TSH水平每增加(zngji)1mU/L，PTC风险显著升高,TSH（mU/L）,PTC（%）,3.Fiore E,et al.J Clin Endocrinol Metab,2012,97:11341145.,共分析9886名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率。其中(qzhng)2370名患者的血清TSH值低于正常值下限（0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（3.4mU/L）。,患者(hunzh)数,第二十页，共六十八页。,21,甲状腺结节患者(hunzh)TSH水平5.
6、0mU/L时，DTC风险增加4.5倍,血清(xuqng)TSH水平（mU/L）,甲状腺癌检出率（%）,4.Haymart MR,et al.J Clin Endocrinol Metab,2008,93:809814.,1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节(ji ji)患者术前TSH水平。采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC的相关性。,第二十一页，共六十八页。,实验室检查(jinch)2：Tg与Ct检测,22,5.Costante G,et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:450455.,第二十二页，共
7、六十八页。,指南推荐(tujin)：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性,23,所有甲状腺结节(ji ji)患者均应行颈部超声检查。,推荐(tujin)1-5,推荐级别：A,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,推荐1-6,推荐级别：C,第二十三页，共六十八页。,什么情况(qngkung)下需要行超声检查？,24,X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节,触诊怀疑甲状腺结节,第二十四页，共六十八页。,良性(lin xn)结节的超声改变,25,纯囊性结节(ji ji),结节内小囊泡占据50%以上结节体积(tj),呈海绵状改变，99.7%为良性结节,第二十五页，共六
8、十八页。,26,实性低回声(hushng)结节,结节(ji ji)内血供丰富,甲状腺癌的超声征象(zhngxing),结节形态和边缘不规则,微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化,第二十六页，共六十八页。,颈部淋巴结异常(ychng)超声征象,淋巴结纵横比改变(gibin)淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变,27,第二十七页，共六十八页。,超声检查(jinch)小结,28,第二十八页，共六十八页。,29,FNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异(ty)度最高的方法,术前评估(pn)甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。
9、,推荐(tujin)1-9,推荐级别：A,第二十九页，共六十八页。,30,FNAB诊断(zhndun)DTC的敏感度达83%,特异性为92%,6.Carmeci C,et al.Thyroid,1998,8(4):283-9.,第三十页，共六十八页。,术前FNAB减少不必要的甲状腺结节(ji ji)手术,31,7.Carpi A,et al.J Clin Oncol.,1996,14(5):1704-12.,第三十一页，共六十八页。,甲状腺结节(ji ji)FNAB指征,32,第三十二页，共六十八页。,33,FNAB不作为常规(chnggu)的情况,第三十三页，共六十八页。,34,指南(zhn
10、n)推荐：超声引导下FNAB,超声引导下FNAB可以(ky)提高取材成功率和诊断准确率。,推荐(tujin)1-10,推荐级别：B,第三十四页，共六十八页。,35,超声引导下FNAB的取材(qci)成功率提高15%,P=0.0003,8.AS Can,et al.BMC Research Notes 2008,1:12.,1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者(hunzh)，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。,百分比,第三十五页，共六十八页。,FNAB结果(ji gu)判定,36,第三十六页，共六十八页。,FNAB小结(xioji),37,第三十七页
11、，共六十八页。,38,什么情况(qngkung)下适合行核素显像？,38,直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否(sh fu)有自主摄取功能。,推荐(tujin)1-7,推荐级别：A,第三十八页，共六十八页。,39,核素显像可显示(xinsh)甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况,正常(zhngchng)甲状腺显像,第三十九页，共六十八页。,异常(ychng)核素显像的分类,40,热结节,温结节,冷结节,第四十页，共六十八页。,指南推荐(tujin)：其他辅助检查,41,不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为(zuwi)评估
12、甲状腺结节的常规检查。,推荐(tujin)1-8,推荐级别：E,经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。,推荐1-11,推荐级别：C,第四十一页，共六十八页。,甲状腺结节评估(pn)小结,42,第四十二页，共六十八页。,43,主要(zhyo)内容,第四十三页，共六十八页。,良性甲状腺结节(ji ji)的处理,44,第四十四页，共六十八页。,指南推荐：甲状腺良性(lin xn)结节的随访间隔为612个月,45,多数甲状腺良性(lin xn)结节的随访间隔为612个月。,推荐(tujin)1-12,推荐级别：C,第四十五页，共六十八页。,颈部超声,46,随访
13、(su fn)内容,病史采集,体格检查,第四十六页，共六十八页。,随访中FNAB的适应证和提示(tsh)结节恶变征象,47,体积(tj)增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。,推荐(tujin)1-13,推荐级别：B,随访中提示结节恶变的征象,第四十七页，共六十八页。,48,良性甲状腺结节(ji ji)随访小结,第四十八页，共六十八页。,49,指南(zhnn)推荐：良性甲状腺结节手术治疗,符合手术适应证的良性甲状腺结节(ji ji)患者可选择手术治疗。,推荐(tujin)1-14,推荐级别：B,第四十九页，共六十八页。,良性甲状腺结节(ji ji)手术适应证,50,第五十页，共六十八
14、页。,51,良性甲状腺结节手术治疗(zhlio)原则,切除范围,在彻底切除甲状腺结节的同时(tngsh)，尽量保留正常甲状腺组织,手术径路,应尽量减少创伤(chungshng)，避免非类切口入路,第五十一页，共六十八页。,52,良性(lin xn)甲状腺结节手术方式,第五十二页，共六十八页。,53,指南推荐：甲状腺结节术后甲减及时(jsh)给予L-T4,手术治疗良性甲状腺结节后如发生(fshng)甲减，应及时给予L-T4替代治疗。,推荐(tujin)1-15,推荐级别：A,第五十三页，共六十八页。,甲状腺结节(ji ji)术后处理,54,第五十四页，共六十八页。,良性(lin xn)甲状腺结节
15、非手术治疗,55,TSH抑制治疗,131I治疗,第五十五页，共六十八页。,TSH抑制(yzh)治疗,56,TSH部分(b fen)抑制方案TSH控制目标：0.40.6mU/L,TSH完全(wnqun)抑制方案TSH控制目标：0.1mU/L,第五十六页，共六十八页。,57,良性甲状腺结节处理(chl)小结,第五十七页，共六十八页。,58,甲状腺结节(ji ji)的临床评估和处理流程图,病史(bn sh)、体格检查、TSH测定、超声,TSH正常(zhngchng)或升高,TSH降低,确诊或怀疑为甲状腺癌,甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能,良性结节,临床评估,FNAB,随访观察为主，少数采取其他处
16、理手段（如手术、131I等）,手术,131I治疗或其他处理手段,“热结节”,非“热结节”,第五十八页，共六十八页。,59,主要(zhyo)内容,第五十九页，共六十八页。,60,特殊人群甲状腺结节(ji ji)的处理,儿童(r tng)甲状腺结节,妊娠(rnshn)妇女甲状腺结节,第六十页，共六十八页。,61,儿童(r tng)甲状腺结节的特点,第六十一页，共六十八页。,儿童甲状腺结节的评估(pn)建议,62,对儿童甲状腺结节患者(hunzh)的评估和治疗，与成年患者(hunzh)基本一致。,推荐(tujin)1-21,推荐级别：A,儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。,推荐1-22,推荐级别：B,甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。,推荐1-23,推荐级别：A,第六十二页，共六十八页。,63,儿童(r tng)甲状腺结节评估处理重点,第六十三页，共六十八页。,64,妊娠妇女甲状腺结节的评估处理(chl)重点,9.中华医学会内分泌学分会(fn hu)，中华医学会围产医学分会(fn hu).中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371
