1、1,病案(bng n)首页规范化填写,第一页，共五十六页。,内容(nirng)概要,1,认识(rn shi)首页,填报(tinbo)规范,23,2,首页现状,第二页，共五十六页。,认识(rn shi)首页（1）,1临床专科(zhun k)管理,2医院综合(zngh)管理,4医疗保险管理,跨医院跨行业跨地域,3卫生行政管理高质量的大数据,是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要,各级管理需求,政策导向卫生体制改革对质量管理评价的要求,第三页，共五十六页。,北京公布医院DRGs综合排名北大“中国最佳(zu ji)临床学科排行榜”北京新农合全面启用按DRGs付费,2012年初始(ch sh)阶段,基于(
2、jy)病案首页数据分析,应用阶段2015年,Description of the sub contents,医疗质量监测,单病种质量指标,死亡率、重返率、术后并发症率等,临床路径、病种收治过程质量,反映综合医院 收治病种能力,DRGs病种分析,数据化、精细化、信息化,数据应用状况,认识首页（2）,第四页，共五十六页。,5,概念(ginin),依据疾病诊断、治疗、合并症、并发症、患者年龄(ninlng)及转归等因素，将病例分成若干组进行管理的体系,特点(tdin),考虑疾病的严重程度和复杂性，考虑医疗资源 的消耗程度，是一种使病例能够较好地保持临 床同质和资源同质的组合工具,DRGs(Diagn
3、osis Related Groups)即“疾病诊断相关分组”,认识首页（3）,第五页，共五十六页。,6,DRGs分组流程(lichng),手术(shush)（大）ICD-9,诊断(zhndun)（重）ICD-10,操作（大）ICD-9,年龄/严重并发症和合并症/并发症和合并症,DRG手术组DRG操作组,DRG内科组,疾病诊断ICD-10 分为26MDC,首页,手术（中）ICD-9,诊断（中）ICD-10,操作（中）ICD-9,诊断（小）ICD-10,手术（小）ICD-9操作（小）ICD-9,认识首页（4）,第六页，共五十六页。,7,认识首页（5）DRGs评价(pngji)指标及内容,第七页，
4、共五十六页。,8,首页是住院诊治过程的精炼总结(zngji)，是该病例数据摘要,认识(rn shi)首页（6）,第八页，共五十六页。,9,首页数据质量 是新时代(shdi)管理 的重中之重,教学质量、临床(ln chun)基本功诊断水平、技术能力术语标准、信息程度重视程度、管理水平,认识(rn shi)首页（7）,第九页，共五十六页。,数据(shj)质量？,信息化程度(chngd)？,管理状况？,数据(shj)标准？,第十页，共五十六页。,国家(guji)版病案首页,首页现状(xinzhung)（1）,第十一页，共五十六页。,北京(bi jn)版病案首页,首页现状(xinzhung)（2）,第
5、十二页，共五十六页。,上海版病案(bng n)首页,缺重症监护(jinh)时间、呼吸机使用时间,首页现状(xinzhung)（3）,第十三页，共五十六页。,四川版病案(bng n)首页,缺重症监护(jinh)时间、呼吸机使用时间,首页现状(xinzhung)（4）,第十四页，共五十六页。,15,病案首页项目是否满足(mnz)DRGs分组需要？,各省市均有的116个通用项目，使首页数据在全国(qun u)运用有了最基本的条件,共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时间(shjin)等关键数据,首页现状（5）,第十五页，共五十六页。,分析数据来自国家HQMS平台(pngti)，共涉及29
6、个省市三级以上医院 776家，2014年28,295,377份住院病历首页数据,首页数据(shj)质量控制信息手段,首页现状(xinzhung)（6）,第十六页，共五十六页。,首页数据完整率根据住院病案首页填写说明(shumng)要求,首页77个必填项不能为空原则分析，2014年 28,29万份住院病历首页，没有一份首页77项必填项均填完全，均存在不同程度的必填 项空项现象，平均首页数据完整率为69.02%。,首页现状(xinzhung)（7）,第十七页，共五十六页。,不完整首页平均空项个数HQMS 2014年2829万份数据(shj)不完整首页，存在空项 63654万个，不完整首页平均空项个
7、数为22.31,首页现状(xinzhung)（8）,第十八页，共五十六页。,时,某市2015年首页数据督导(d do)检查间：2015年10-11月,检查范围：179家二级及以上医疗机构 检查数量：抽查疑似问题病历18584份 检查内容：主要(zhyo)诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作等11项,179家医院(yyun)住院病案首页重要数据填报正确率,179家医院住院病案首页重要数据问题类型分析,首页现状（9）,第十九页，共五十六页。,西南（四川）西北(xbi)（陕西）东北（空缺）筹备建立（云南、贵州）,华北（北京、天津、河北、山西、内蒙古）华东（上海、山东(shn dn)、浙江、江西
8、、安徽、福建）,华中（湖北、河南(h nn)）华南（广西、海南）,全国仅有省市病案质控中心17个,首页现状（10）,第二十页，共五十六页。,各省病案质量管理与控制中心做了大量(dling)有成效的工作规范、培训、督查、改进但也存在不足各省市病历质控组织体系及运作机制不完善各省市标准、指标、培训及检查内容均不统一部分省市中心定位不清晰，活动单一，部分工作未开展,首页现状(xinzhung)（11）,第二十一页，共五十六页。,22,在首页信息填写过程中，大多是“铁路(til)警察各管一段”临床、病案、财务、统计、信息各自为阵，鲜有沟通,首页现状(xinzhung)（12）,第二十二页，共五十六页。
9、,首页质量高低，决定数据(shj)是宝藏还是垃圾,标准规范空缺(kngqu),数据(shj)口径不统一,数据输入错误 数据传输错误,首页质量的高低,决定数据是宝藏 还是垃圾,首页问题 原因分析,首页现状（13）,第二十三页，共五十六页。,24,病案质控 中心(zhngxn)（筹备）,标准(biozhn)指标,健全病案质量管理与控制 工作标准、评价(pngji)指标,调查研究,对病案质量管理与控制工作 现状与问题进行调查研究,培训督查,培训病案质控人员开展督导检查,沟通平台,与各省市质控中心联系，探索建立国家/省市病案质 量管理与控制的工作机制,促进医院规范病案质量管理，提高病案质量与管理水平,
10、质控中心简介（1）,第二十四页，共五十六页。,25,全面梳理(shl)病案首页各个项目，形成首页填写指南,质控中心(zhngxn)简介（2）,第二十五页，共五十六页。,2015年，在进行大量数据调研的基础上，参考美国、澳大利亚、德国相关标准，多次在全国范围征求专家意见，形成了：住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据质量管理与控制指标(zhbio)附件1：住院病案首页必填项目列表附件2：住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页规范化培训系列教材主要诊断选择指南制订统一规范，强调使用统一发布的标准要求,质控中心(zhngxn)简介（3）,第二十六页，共五十六页。,病案首页数据填写质量规范住院
11、病案首页定义对既往定义不清、范围(fnwi)不明的项目进行补充说明诊断及手术操作填报要求对填报人员的要求没有统一标准，就没有高质量数据,填报(tinbo)要求（1）,第二十七页，共五十六页。,病案首页数据质量管理要求第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院(ch yun)时间是指患者治疗结束或 终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。,统一(tngy)填写时间点，确保平均住院日的客观、准确,填报(tinbo)要求（2）,第二十八页，共五十六页。,29,病案首页数据填写(tinxi)质量规范,填报(tinbo)要求（3）,第二十九页，共五十六页。,病案
12、首页数据质量规范第二十六条 临床(ln chun)医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写 内容负责。第二十七条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师 已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。第二十八条 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。第二十九条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。,填报(tinbo)要求（4）,第三十页，共五十六页。,填报(tinbo)要求（5）,诊断名称构成要素病因+部位+病理+临床表现结核性胸膜炎 左上肺
13、鳞状细胞癌多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分(b fen)医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为准确编码打基础,第三十一页，共五十六页。,例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码(bin m)不一样,详细正确的诊断，才有准确的编码(bin m)出院诊断疾病编码,急性(jxng)透壁性心肌梗死,I21.0,填报要求（6）,第三十二页，共五十六页。,主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中 毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它(qt)影响健 康状态的因素。患者一次住
14、院只能有一个主要诊断,填报(tinbo)要求（7）,第三十三页，共五十六页。,关键点、难点(ndin)，核心原则,主要诊断(zhndun)选择原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病诊断。,填报(tinbo)要求（8）,第三十四页，共五十六页。,35,主要(zhyo)诊断选择原则,填报(tinbo)要求（9）,第三十五页，共五十六页。,【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体 颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降 颅压、抗病
15、毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断 明确，治疗有效(yuxio)，主要诊断选择本次住院的理由。,（一）主要(zhyo)诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患 者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,填报(tinbo)要求（10）,第三十六页，共五十六页。,（二）病因诊断能包括疾病(jbng)的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。,【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明 显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性 休克。后依据血培
16、养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确(mngqu)的血培养结果，败血症诊断明确(mngqu)，脓毒 性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。,填报(tinbo)要求（11）,第三十七页，共五十六页。,（三）以手术治疗为住院(zh yun)目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。,【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵3年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院(r yun)，入院(r yun)后行 鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。,手术(shush)操作：,鼻内镜下鼻中隔矫正术,填报要求（12）,第三十八页，共五十六页。,39,（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向(qngxing)性最大的疾病诊断作为主要诊断。,【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史(bn sh)1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大
