1、病生第二次讨论(toln),2012-11-4,第一页,共十七页。,病例(bngl)一病例二,第二页,共十七页。,病例(bngl)一,周某,男,32岁,因交通事故造成左股骨骨折和脾破裂,伤后20分钟入院。入院时面色苍白、呼吸急促、脉搏120/次、血压50/40mmHg、无尿。当即进行抢救,经输液(shy)、输血和手术后,血压95/70 mmHg、尿量30ml/h、血小板计数100109/L(正常100-300109/L)、纤维蛋白原1.8g/L(正常:2-4 g/L)、凝血酶原时间12秒(正常对照12秒)。伤后第三天,病人感到呼吸困难,呼吸频率32次/分、血压80/60 mmHg、尿量10 m
2、l/h、尿比重1.012-1.014(正常:1.001-1.035)、血清K+6.3mmol/L。血气分析:PaO2 55mmHg、PaCO2 20mmHg。BE-12 mmol/L,血小板计数60109/L,纤维蛋白原0.9g/L、凝血酶原时间24秒(正常对照18秒)。,第三页,共十七页。,问题(wnt)1,1.病人入院时表现的主要病理过程(guchng)是什么?入院第三天这一病理过程(guchng)的演变。入院时:低血容量性休克(微循环缺血缺氧期),骨折(gzh)、脾破裂,失血过多,血容量:血压,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌 缩血管物质分泌,心率加快、心收缩力 加强、外周阻力:脉
3、搏,皮肤缺血 组织缺血缺氧:脸色苍白,腹腔内脏小血管收缩:尿量,外周化学感受器:呼吸急促,第四页,共十七页。,问题(wnt)1,1.病人入院时表现的主要病理过程是什么?入院第三天这一病理过程的演变。入院后:低血容量(rngling)性休克缺血缺氧期发展为微循环衰竭期;SIRS,(型呼吸衰竭合并肾性急性肾衰竭,代谢性酸中毒,高钾血症)以上症状引起 MSOF;应激反应。患者在入院前骨折、脾破裂,导致大量失血,发生低血容量性休克,经抢救后,表现为:,第五页,共十七页。,问题(wnt)1,而入院三天后,患者的实验室检查数据如表,三项指标均为阳性,即得出该患者此时(c sh)发生了DIC.,由于DIC的
4、形成(xngchng),机体由微循环缺血缺氧期进入微循环衰竭期。,第六页,共十七页。,DIC形成(xngchng)机制,1.血液浓缩、血细胞聚集等使血黏度增高,血液处于高凝状态。2.凝血系统激活。严重缺氧、酸中毒或内毒素等损伤血管内皮细胞,促进组织因子大量释放,启动外凝血系统;内皮细胞损伤还可暴露胶原纤维,激活因子,启动内凝血系统。3.TXA 2/PGI 2 平衡失调(shtio)。休克时内皮细胞的损伤可使PGI 2 生成释放减少,同时由于血小板活化、黏附、聚集,致使TXA 2 生成和释放增多。PGI 2 有抑制血小板聚集和扩张小血管的作用,而TXA 2 则有促进血小板聚集和收缩小血管的作用。
5、,第七页,共十七页。,问题(wnt)1,SIRS,(型呼吸衰竭合并(hbng)肾性急性肾衰竭,代谢性酸中毒,高钾血症)以上症状引起 MSOF;应激反应。,第八页,共十七页。,型呼吸衰竭合并肾性急性肾衰竭,表现为少尿,代谢性酸中毒和高钾血症等肾衰症状,其主要为肾血管收缩,使肾血流量严重减少,肾小球滤过率减低。患者在低血容量性休克复苏后,同时出现呼吸衰竭和肾衰竭,以致(yzh)机体内环境的稳定受到严重破坏,此时即为多系统器官衰竭(MSOF)。机体内环境受到严重创伤,缺氧等高强度刺激时,引起与这些刺激因素性质无关的非特异性全身反应,以适应内环境的变换,即应激反应。,问题(wnt)1,第九页,共十七页
6、。,2.入院(r yun)第三天后,病人为什么出现呼吸困难?,问题(wnt)2,低血容量(rngling)性休克微循环衰竭期,DIC,循环障碍,器官功能衰竭,广泛微血栓,激活激肽、补体系统,缺血缺氧、高钾或毒素,肺实质细胞损伤,血压血容量,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌缩血管物质分泌,型呼吸衰竭,呼吸困难,血管收缩,血液灌流或停止,肺代谢障碍,第十页,共十七页。,病例(bngl)二,患者男性,24岁,在一次拖拉机翻车事故中,整个右腿遭受严重创伤,在车下压了大约5h后才得到救护,立即送往某医院。体检:血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脉搏105次/min,呼吸25次/min。
7、伤腿发冷、发绀,从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿,导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗,病人循环状态得到显著改善,右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg),但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L,决定立即行截肢术。右大腿中段截肢,静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠(gunchng)后,血清K+暂时降低,高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml,呈酱油色,内含肌红蛋白。在以后的22天内,病人完全无尿,持续使用腹膜透析。病程中因
8、透析而继发腹膜炎,右下肢残余部分发生坏死,伴大量胃肠道出血。伤后第23天,平均尿量为50-100ml/24h,尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56109/L(正常100-300109/L或10-30万/mm3),血浆纤维蛋白原1.3g/L(正常2-4g/L),凝血时间显著延长,3P试验阳性。血清尿素氮(BUN)17.8 mmol/L或50mg%(正常3.2-7.1mmol/L或9-20 mg%),血清肌酐388.9mol/L(4.4mg%),(正常值:88.4-176.8mol/L或1-2 mg%),血K+6.5mmol/L,PH7.18,PaCO2 30mmHg。虽采取多种治疗措施,但病人
9、一直少尿或无尿,于入院第41天死亡。,第十一页,共十七页。,1.该患者发生了哪些病理过程(guchng)?其依据是什么?低血容量性休克,依据:血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg)(降低),脉搏105次/min(加快),呼吸25次/min(加快),无尿。高钾血症,入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L(正常3.55.5mmol/L)急性肾衰竭,伤后72h内病人排尿总量为200ml,呈酱油色,内含肌红蛋白,伤后第23天,平均尿量为50-100ml/24h,尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血清尿素氮(BUN)17.8 mmol/L或50mg%(正常3.2-
10、7.1mmol/L或9-20 mg%),血清肌酐388.9mol/L(4.4mg%),(正常值:88.4-176.8mol/L或1-2 mg%),问题(wnt)1,第十二页,共十七页。,DIC,血小板56109/L(正常100-300109/L或10-30万/mm3),血浆纤维蛋白原1.3g/L(正常2-4g/L),凝血时间显著延长,3P试验阳性氮质血症,血清尿素氮(BUN)17.8 mmol/L或50mg%(正常3.2-7.1mmol/L或9-20 mg%)代谢性酸中毒,PH7.18,急性肾衰竭应激反应,右腿遭受(zoshu)严重创伤,在车下压了大约5h后才得到救护,问题(wnt)1,第十三页,共十七页。,入院(r yun)时,第十四页,共十七页。,入院(r yun)后,第十五页,共十七页。,THANKS!,第十六页,共十七页。,内容(nirng)总结,病生第二次讨论。周某,男,32岁,因交通事故造成左股骨骨折和脾破裂,伤后20分钟入院。心率加快、心收缩力 加强、。外周阻力:脉搏。皮肤缺血 组织缺血缺氧:脸色苍白。入院后:低血容量性休克缺血缺氧期发展为微循环衰竭期。由于DIC的形成,机体由微循环缺血缺氧期进入微循环衰竭期。1.血液浓缩、血细胞聚集(jj)等使血黏度增高,血液处于高凝状态。血压血容量。THANKS,第十七页,共十七页。,