1、痛风(tn fn)的诊治进展,姜波 2007年11月,第一页，共五十八页。,30年痛风(tn fn)史的80岁男性-N ENGL J MED，2005,第二页，共五十八页。,中华(Zhnghu)风湿病学2004年版 蒋明主编,第三页，共五十八页。,痛风(tn fn)临床表现,无症状性高尿酸血症急性(jxng)痛风性关节炎痛风石及慢性痛风性关节炎痛风性肾病：尿酸钠盐肾病：慢性进行性间质性肾炎，晚期肾衰 尿酸结石：40%尿路结石 急性尿酸性肾病：血尿酸突然升高，尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路，导致急性肾衰,第四页，共五十八页。,痛风诊断(zhndun)1981年ACR标准,1 关节液中有特征性尿
2、酸盐结晶(jijng)，或2 偏振光显微镜有尿酸盐痛风石，或3 符合12 条中6条：急性关节炎发作1次以上；1天内炎症反应达到高峰；单关节炎发作；关节发红；单侧第一跖趾关节肿胀或疼痛；,第五页，共五十八页。,痛风诊断(zhndun)1981年ACR标准,单侧跗骨关节炎发作；可疑或证实(zhngsh)的痛风石；高尿酸血症；影像学证实的不对称关节内肿胀；影像学证实的不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；关节炎发作时关节液微生物培养阴性,第六页，共五十八页。,痛风诊断(zhndun)1985年Holmes标准,具备以下1条者：滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象关节腔积液穿刺或结节(ji ji)活检有大量尿酸盐结
3、晶有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者,第七页，共五十八页。,痛风(tn fn)治疗,一般治疗：避免高嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水2000ml急性期：秋水仙碱：较小剂量+NSAID非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或ACTH间歇期和慢性期：排尿(pi nio)酸药：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙抑制尿酸生成药：仅有别嘌呤醇，100mgbid-tid，600mg无症状高尿酸血症：一般不需治疗需使用降尿酸药：有症状、家族史；尿酸排泄量高；食物控制无效,第八页，共五十八页。,2007年6月EULAR痛风(tn fn)指南,第九页，共五十八页。,2007年6月发表
4、于Ann Rheum DisEULAR：欧洲13个国家的20位专家提出以偱证医学为基础检索数据库：Medline、EMBASE、CINAHL、SCI等近50多年(du nin)来的文献,第十页，共五十八页。,2007年EULAR痛风(tn fn)诊断,1、急性发作时，出现严重疼痛、肿胀、触痛，在612h内迅速进展达高峰，尤其是出现红斑，这些均高度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断不特异2、对于有典型痛风表现的患者，如痛风复发同时出现高尿酸血症，单一的临床诊断可能(knng)是相当精确的，但若未检出尿酸盐晶体则不能确诊3、在滑液中检出尿酸单钠（MSU）晶体或结节抽吸物呈现阳性，则可确诊为痛风4、建
5、议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行常规的MSU晶体检测,第十一页，共五十八页。,2007年EULAR痛风(tn fn)诊断,5、在痛风间歇期，在无症状的关节(gunji)检测出MSU晶体可确诊痛风6、痛风和败血症可同时存在；若疑有败血症关节炎时，即使检出MSU晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养7、血清尿酸是痛风最重要的危险因素，但血清尿酸水平不能确诊痛风或排除痛风的诊断，正如许多有高尿酸血症的人并未发展为痛风，在急性发作期血清尿酸水平可能正常,第十二页，共五十八页。,2007年EULAR痛风(tn fn)诊断,8、对部分痛风患者应检测其肾尿酸排泄物，尤其是有早发痛风家族史的患者（发病年龄2
6、5岁）或有肾结石的患者9、虽然(surn)影像学检查有助于鉴别诊断和显示慢性痛风的典型特征，但对早期和急性期痛风的确诊无益10、应评估痛风的危险因素和相关的并存病，包括代谢综合征的一些特征（肥胖、高血糖症、高脂血症和高血压）,第十三页，共五十八页。,EULAR对于痛风诊断(zhndun)意见的特点,1、反复强调了尿酸单钠晶体为诊断(zhndun)的必要条件和充分条件，有无临床症状不能决定诊断，只要有和必须有尿酸晶体才能诊断；2、单以血尿酸不能确定或排除痛风的诊断；3、影像学检查不能用于早期和急性期的痛风诊断；4、需要评估痛风的危险因素,第十四页，共五十八页。,2007年EULAR痛风(tn f
7、n)治疗,1、痛风的最佳疗法应联合药物和非药物治疗两种模式，确定合理的治疗方案应依据：（重点推荐(tujin)）a 特异性危险因素血清尿酸盐水平、急性发作史、影像学征象；b 临床所处的阶段急性期痛风/痛风复发(目标是使症状迅速缓解）、间歇期痛风、慢性痛风石痛风（目标是减少组织的尿酸水平，使沉积的晶体溶解，预防新的尿酸钠盐结晶的形成）；c 一般性危险因素年龄、性别、肥胖、酒精消费量、升高尿酸药物、药物相互作用（如秋水仙碱不能和红霉素或环孢素合用）、并存病（尿路结石患者避免使用促尿酸排泄药）非药物治疗如冰袋减轻疼痛,第十五页，共五十八页。,2007年EULAR痛风(tn fn)治疗,2、患者教育(
8、jioy)和适当改变生活方式的建议（如肥胖患者减轻体重，注意日常饮食，减少酒精尤其是啤酒的摄入量）是痛风治疗的核心策略之一3、应减少发病相关的危险因素（如高脂血症、高血压、高血糖症、肥胖和吸烟），这可作为痛风治疗的重要策略之一4、痛风急性发作全身治疗的一线药物为秋水仙碱和/或NSAID（临床实验发现两者疗效相同，无直接对比实验）；若无禁忌症，NSAID是方便而易于接受的选择（不同NSAID疗效相似，为避免胃肠道副反应，需服用胃保护剂或COX-2选择性抑制剂）,第十六页，共五十八页。,2007年EULAR痛风(tn fn)治疗,5、大剂量的秋水仙碱可致不良反应，对于一些急性期痛风患者使用小剂量（
9、0.5mg tid)就有效（尚缺乏实验证据）6、关节腔内抽吸治疗和注射(zhsh)长效类固醇的疗法对痛风急性发作安全而有效（严重单关节炎或其他药无效）；7、对反复急性发作、关节病、痛风石或有痛风影像学改变的痛风患者应使用降尿酸药物治疗；8、降尿酸治疗目标为促进尿酸盐结晶溶解和阻止晶体形成；可通过控制血尿酸水平在其饱和点以下(360mol/L或6mg/dl)实现,第十七页，共五十八页。,2007年EULAR痛风(tn fn)治疗,9、别嘌呤醇降尿酸有效,起始剂量100mg/d,若有效逐渐增加剂量，每24周增加100mg;有肾功能障碍的患者必须适当调整剂量；若出现(chxin)毒性反应，选择其他黄
10、嘌呤氧化酶抑制剂(奥昔嘌醇、巯异嘌呤、febuxostat）、促尿酸排除剂或别嘌呤醇脱敏治疗（仅适用于疹轻微患者)别嘌呤醇超敏综合征：红斑剥脱性皮疹、发热、肝损、嗜酸粒细胞增多、肾功能恶化,别嘌呤醇剂量(jling)每增加100mg/d，血尿酸降低1mg/dl，即60umol/L,与固定剂量（300mg/d)相比，递增剂量可能有利之处：减少急性发作率；减少副反应发生率；剂量个体化,第十八页，共五十八页。,2007年EULAR痛风(tn fn)治疗,10、对于肾功能正常的痛风患者促尿酸排除剂如二丙苯磺胺（丙磺舒1-2g/d）和苯磺唑酮（400mg/d）能用作别嘌呤醇的替代药(降尿酸弱于别嘌呤醇）
11、，尿石病患者慎用；苯溴马隆（痛风利仙）可用于轻到中度的肾功能不全患者（100-200mg/d降尿酸强于别嘌呤醇），但有一定肝毒性；11、降尿酸治疗开始的数月，因尿酸急剧(jj)波动，推荐使用秋水仙碱（0.51mg/d）和/或NSAID（具有胃保护作用的才可使用）预防痛风急性发作（特别是结晶负荷多的患者，还需注意副反应）；12、若痛风出现与利尿剂治疗叠加，尽可能终止使用利尿剂；对高血压和高脂血症患者，氯沙坦（科素亚）和非诺贝特（力平脂）有一定的促尿酸排除作用,第十九页，共五十八页。,EULAR对于痛风治疗(zhlio)意见的特点,1、强调(qing dio)非药物治疗包括生活方式、饮食教育、避免
12、升尿酸药物、饮酒、饮食等2、注意并存病：高血压、高血脂的治疗2、秋水仙碱为急性发作治疗的一线药物，小剂量3、预防性药物的使用4、降尿酸药物长期应用，小剂量起始，目标为尿酸小于360mol/L,第二十页，共五十八页。,英国痛风(tn fn)治疗回顾-Ann Rheum Dis 2007,“Concordance of the management of chronic gout in a UK primary-care population with the EULAR gout recommendations”,第二十一页，共五十八页。,Ann Rheum Dis 2007,目的:回顾性随访痛
13、风患者，评价英国慢性痛风患者的治疗和EULAR痛风指南的符合情况结果:别嘌呤醇是唯一使用的降尿酸药，30%的患者在使用，其中70%患者服用的剂量(jling)为300mg/d别嘌呤醇使用者的血尿酸水平低于未使用者(318vs434 mmol/l)，血尿酸360 mmol/l的患者在别嘌呤醇组明显减少(23%vs75%).仅有2名预防性服用秋水仙碱或NSAID结论:慢性痛风的治疗经常不理想，很少与EULAR指南相符，很少患者调整生活方式,仅少数患者服用别嘌呤醇；未使用别嘌呤醇患者常常有持续高尿酸血症，使用者也发现有高尿酸血症，提示其剂量可能需要超过每日300mg.,第二十二页，共五十八页。,An
14、n Rheum Dis 2007,讨论:别嘌呤醇使用患者，痛风控制也不理想，约10年的治疗周期内，1/3的服用别嘌呤醇的患者发作急性痛风未发现患者对别嘌呤醇有明显的高敏(go mn)反应,第二十三页，共五十八页。,2007年5月英国风湿学会(xuhu)（BSR）痛风指南,British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout Rheumatology 2007,第二十四页，共五十八页。,2007 BSR-急性(jx
15、ng)痛风治疗,(1)制动受累关节(C)，即时(jsh)给予消炎止痛药治疗，持续12周(A）；(2)无禁忌症时，可以选择口服最大剂量的起效迅速的NSAIDs(A)；(3)存在消化道溃疡、出血或穿孔危险的患者，在正规使用NSAIDs和昔布类（如西乐葆）同时，需使用胃保护剂(A)；(4)秋水仙碱可有效地代替NSAIDs，但起效慢于NSAIDs(A)；为减少副反应（特别是腹泻）的发生率，秋水仙碱的治疗剂量为0.5mg bdqds(C)；,第二十五页，共五十八页。,2007 BSR-急性痛风(tn fn)治疗,(5)别嘌呤醇在急性发作期不应使用(B)，但对于已服用别嘌呤醇的患者,应继续服用，按常规处理
16、急性发作(A)；(6)阿片类镇痛剂可作为辅助用药(yn yo)(C)；(7)关节内注射皮质激素对急性痛风性单关节炎高度有效(B)，对于不能耐受NSAIDs或对其他治疗抵抗的患者，关节内注射、口服、肌注、静脉注射皮质激素是有效的(A)；(8)如果利尿药被用于治疗高血压，应考虑换用其他降压药，但对于心衰患者，不应停用利尿药(C).,第二十六页，共五十八页。,2007 BSR-饮食、生活(shnghu)方式、非药物治疗,(1)在体重超重患者，应尝试通过饮食控制达到理想体重(B),但应避免 crash dieting(B)和高蛋白、低碳水化合物(Atkins-type)饮食(C)；(2)鼓励食用脱脂牛奶和/或低脂酸奶、大豆(ddu)、植物蛋白和樱桃(B)；(3)应限制高嘌呤饮食和红肉(B)，避免食用肝、肾、贝类、虾蟹和酵母膏(B),限制总蛋白摄入量(C)；(4)痛风患者和有尿路结石病史的患者建议每日饮水大于2L(B)并避免脱水(C)；反复发作结石的患者应考虑使用枸橼酸钾(60 毫当量/天)碱化尿液(B)；,第二十七页，共五十八页。,2007 BSR-饮食(ynsh)、生活方式、非药物治疗,(5
