1、癌痛发生机制、分类(fn li)及特殊疼痛,处理(chl)策略,四川省肿瘤医院胸部(xin b)肿瘤内科,赵新,第一页，共五十七页。,课程内容,?疼痛的发生机理及镇痛药物(yow)作用机制,?疼痛的分类(fn li)及相关的临床表现,?特殊类型(lixng)癌痛治疗原则,第二页，共五十七页。,课程内容,?疼痛(tngtng)的发生机理及镇痛药物作用机制,?疼痛(tngtng)的分类及相关的临床表现,?特殊类型癌痛治疗(zhlio)原则,第三页，共五十七页。,第四页，共五十七页。,第五页，共五十七页。,第六页，共五十七页。,疼痛(tngtng)的定义,疼痛是组织损伤或潜在(qinzi)的组织损伤
2、引起的不愉快的感,觉和情感(qnggn)体验。,疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述，医务人员,不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度,做出结论；,?病人说痛，就是痛,?病人说有多痛，就有多痛,Margo McCaffery,1968,第七页，共五十七页。,疼痛(tngtng)的意义,?对患者而言，疼痛是损伤(snshng)或疾病的信号，提示应,重视，及早治疗，防止(fngzh)更大或更长久损害,?对医生而言，疼痛是疾病的症状，是机体对创伤,或损害的反应,就应该重视，寻找病因及治疗,?患者有陈述疾病，表达疼痛程度，得到治疗，受,到尊重，得到心理和精神支持及知情权,8,第八页，共五十七页
3、。,人类对疼痛观念(gunnin)的转变,缓解疼痛(tngtng)是基本人权 2，,疼痛(tngtng)是“天经地,合理使用药物控制癌痛,义”的,使得越来越多的癌痛患,者临床获益，生活质量,有了极大的改善 1,1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254.2.International,Association for the Study of Pain,2004.Available at:,http:/www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=763,6&TEMPLATE=/CM/Content
4、Display.cfm&SECTION=HOME,第九页，共五十七页。,对疼痛认识(rn shi)的进展,全世界的共识(n sh):,“慢性疼痛是一类(y li)疾病”,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001 年 2 月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,第十页，共五十七页。,疼痛(tngtng)第五大生命指征,?2002 年第十届国际(guj)疼痛大会上达成如下共识：,?疼痛(tngtng)被列入五大生命指征：,呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛状态,第十一页，共五十七页。,疼痛(tngtng)对机体的影响,精神(jngshn)情绪反应,消化系统(xiohu xtng),-急性：兴奋、焦虑,-恶
5、心、呕吐,-慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝,-消化功能障碍,神经内分泌及代谢(应激反应),泌尿系统,-激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、,-膀胱尿道排尿无力,醛固酮、ADH,-反射性肾血管收缩，垂体 ADH，尿量,-负氮平衡：分解类激素，合成类激素,-尿路感染,-水钠潴留,骨骼肌肉系统,-糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸,-诱发肌肉痉挛,心血管系统,-交感神经活性，末梢伤害感受器敏感性,-交感 NS 兴奋：血压，心率，心律失常，,-痛觉过敏或异常疼痛,增加心肌耗氧,免疫系统,-深部剧痛可兴奋副交感神经,-免疫力下降,-活动受限，血液粘滞,-肿瘤扩散,呼吸系统,凝血系统(高凝状态),-肌张力，膈肌
6、功能，肺顺应性,-血小板粘附功能增强,-呼吸浅快，通气/血流比，低氧血症,-纤溶功能减弱,-不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎,第十二页，共五十七页。,WHO：10 月 11 日为“世界(shji)镇痛日”,?“医生之外，也许没有人了解长而持续(chx)的、令人难,以忍受的疼痛(tngtng)给肉体和精神带来的影响，这种,折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、,坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯,底里的姑娘显得更安静”,S.W.Mitchell,1872,第十三页，共五十七页。,疼痛(tngtng)的生理性传导分四个阶段,伤害(shnghi)感受器的痛觉传感,疼痛(tngtng)产
7、生机理,一级传入神经：（A-?纤维、C 纤,维）-脊髓丘脑束等上行束的痛觉,脊髓,传递,丘脑,-A 纤维是有髓鞘纤维，传导快速,疼痛,大脑,的信号，终止于脊髓背角第 I 和第 V,中枢,层,-C 纤维较细，传导慢速信号，终,止于脊髓背角第 II 层,上,下,行,行,-突触前膜包括阿片受体、NMDA,传,调,局麻药,受体、NK-1 受体、capsaicin 受体、,导,控,阿片类物质,以及众多离子通道,2 受体激动剂,脊髓背角,皮层和边缘系统的疼痛整合,选择性 Cox-2 抑制剂,丘脑-至网状结构和丘脑核；,背根神经节,至边缘系统以及额叶和扣带回；,至上行性网状系统；,脊髓丘脑束,至大脑皮层,下
8、行控制和神经介质的疼痛调控,外周神经,中脑导水管,对脊髓背角的痛,丘脑,创伤,周围灰质,机械损伤,觉传入活动进,下丘脑,温度变化,行疼痛感知的调节,化学因素,脑和脊髓通过分泌阿片肽，肾上腺素,有害刺激,能物质和 5-羟色胺能物质调节疼痛,外周伤害感受器,第十四页，共五十七页。,镇痛(zhn tn)作用机制,阿片类药物(yow),2 受体激动剂,中枢性镇痛(zhn tn)药物,NSAID 作用机制：抑制中枢和外,疼痛,三环类药,周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯,抗癫痫药,酸转为前列腺素，从而减少这些,抗炎药(Cox-2 抑制剂、,炎症介质引起的疼痛刺激向中枢,非选择性,上,下,传递,NSAID
9、),行,行,传,调,局麻药,导,控,阿片类药物作用机制：,阿片类物质,2 受体激动剂,作用于外周神经的阿片受体,脊髓背角,选择性 Cox-2 抑制剂,与位于脊髓背角感觉神经元上,的阿片受体结合，抑制 P 物质,背根神经节,释放，阻止疼痛传入脑内,脊髓丘脑束,作用于大脑和脑干的疼痛中枢，,局麻药,发挥下行疼痛抑制作用,抗炎药物,外周神经,曲马多作用机制：,弱的 阿片受体作用,创伤,局麻药,抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再,抗炎药物(Cox-2,摄取,抑制剂、非选择,性 NSAID),阿片类药物,外周伤害感受器,抗癫痫药,第十五页，共五十七页。,课程内容,?疼痛的定义、发生(fshng)机理及镇
10、痛药物作用机制,?疼痛(tngtng)的分类及相关的临床表现,?特殊类型(lixng)癌痛治疗原则,第十六页，共五十七页。,疼痛(tngtng)的分类,轻度(qn d),中度(zhn d),重度,急性，慢性,伤害感受性 神经病理性,混合性,头痛,颌面部痛 颈肩痛 上肢痛 腹痛 腰腿痛等,癌痛，非癌痛,第十七页，共五十七页。,按疼痛(tngtng)持续时间分类,急性(jxng)疼痛,慢性(mn xng)疼痛,持续时间,持续时间短暂(3 个月),持续时间较长(3 个月),病因,病因明确,病因可能不明,预后,可估计预后,预后不明,疼痛例子的描述,锐痛，刀割样痛,酸痛，烧灼样痛,患者的表现,焦虑的，害
11、怕的,孤僻的，抑郁的,治疗,常规应用镇痛药物治疗,需多学科综合治疗,举例,创伤(如骨折)，术后痛,腰痛，癌痛，骨转移痛,第十八页，共五十七页。,临床(ln chun)常见的急性疼痛,?急性疼痛包括手术(shush)后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，,分娩痛，心绞痛(jio tn)、胆绞痛(jio tn)、肾绞痛(jio tn)等内脏痛，骨,折痛，牙痛等。,?手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理的,急性疼痛。,-19-,第十九页，共五十七页。,急性疼痛可以演变(ynbin)为慢性疼痛,-20-,第二十页，共五十七页。,慢性(mn xng)疼痛癌痛和非癌痛,与普通疼痛(tngtng)相比，癌性疼痛(t
12、ngtng)有以下几个特点：,?癌性疼痛比较剧烈。重度癌痛患者常常形容(xngrng)是“疼的不想,活了”。用“痛不欲生”形容癌性疼痛的程度一点都不过,分；,?癌性疼痛持续时间长，是一个反复发生，持续存在，不断,加重的疼痛过程。如果癌症没有得到有效治疗，癌痛一旦,出现就很难自行消失；,-21-,第二十一页，共五十七页。,癌痛的特点(tdin),?癌性疼痛常常伴有患者的心理变化。癌症(i zhn)患者出现焦虑的现象非,常普遍；还可伴随(bn su)抑郁症状，情绪低落，觉的自己快要死了；,?癌性疼痛引起的原因非常复杂：肿瘤侵润、压迫；肿瘤治疗相关；,肿瘤合并症及并发症引起。,?慢性非癌痛与慢性癌痛
13、有一定区别。癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀,灭和疼痛传导路径的阻断，但不少患者生存时间有限，对药物长,期使用的副作用顾虑小，而非癌痛患者减轻疼痛和提高生活质量,同样重要。患者可能有与常人一样的预期生命,-22-,第二十二页，共五十七页。,癌症(i zhn)本身引起,(癌肿压迫、浸润(jnrn)软组织、内脏、神经、或 骨转移),躯,78.2%,手术治疗后：手术切口疤痕，脏器粘连、神经(shnjng)损伤、幻肢痛,体,癌,化,疗 后：粘膜损害、口腔炎、周围神经病变,癌症治疗相关,因,放,疗 后：局部损害，周围神经损伤、纤维化，放射性脊髓,8.2%,素,痛,病,的,社,与癌症有关,(病理性骨折、空腔脏器的
14、穿孔、梗阻、褥疮、肌痉挛等),原,会,6.0%,心,因,理,与癌症无关,(骨关节炎、骨质疏松、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等),因,7.2%,素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,第二十三页，共五十七页。,内脏(nizng)痛分类,?器官/炎性内脏(nizng)痛疾病,?妇科(fk)疼痛,胰腺炎,子宫内膜异位,胆囊炎,痛经,憩室炎,间质性膀胱炎（盆腔疼痛综合症）,阑尾炎,?,泌尿系疼痛,腹膜炎,肾/输尿管结石,克隆氏病,?,神经病理性内脏痛,胃食管返流病（GERD）,手术/外伤/生产,?功能性内脏痛疾病,?,术后疼痛,肠易激综合症,大手术,非溃疡性吞咽困难,?,低灌注/缺血,非心源性胸痛,?,癌性内
15、脏痛,?肠梗阻,第二十四页，共五十七页。,内脏(nizng)痛的发生机制,?内脏痛种类(zhngli)繁多，其中除了伤害性内脏痛，主要包括神,经病理性内脏痛（是由手术、外伤(wishng)和生产引起的）和癌,性内脏痛等。,?牵涉痛是内脏痛的独特表现，牵涉痛及疼痛范围的扩展,是中枢痛觉加工的结果，是中枢敏化的一个重要临床指,标，患者主诉特点：（1）述说不清；（2）定位不明；,-25-,第二十五页，共五十七页。,内脏痛的体表牵涉(qinsh)区域,肺和隔膜(gm),心脏(xnzng),肝脏和胆囊,胃,肝脏和胆囊,小肠,胰脏,阑尾,结肠,卵巢,膀胱,输尿管,肾脏,常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的
16、肩痛等等。,-26-,第二十六页，共五十七页。,按病理学特征(tzhng)分类,伤害(shnghi)感受性,躯体(qt)和内脏结构遭受伤害并,最终激活伤害感受器引起,?常更加弥散,?表现为酸痛和痉挛痛,?常发生于胸腹部脏器受,到挤压、侵犯或牵拉后,外周或中枢神经系统遭受伤害导致的，,神经病理性,可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛,第二十七页，共五十七页。,伤害感受性疼痛(tngtng)vs.神经病理性疼痛,伤害性疼痛(tngtng),神经病理性(lxng)疼痛,有害刺激(力学，热学，化学),起源,感觉神经损伤,对伤害感受器的刺激,神经功能,正常,不正常,相关损伤或病理位置,组织,神经自身,描述,钝痛，锐痛，酸痛,烧灼样痛，电击痛，刺痛,不正常的感觉(异常性,无,有,疼痛等),对镇痛药的反应,有效,对镇痛药反应较差,刀割，烧灼样，损伤后的疼痛，疱疹后遗痛，神经受压综合征，,举例,肿瘤侵犯神经系统造成的疼痛，,术后痛,幻肢痛，AIDS 相关性疼痛,第二十八页，共五十七页。,神经病理性疼痛发病(f bng)机制,1.,神经(shnjng)源性疼痛的异位放电,2.,损伤(snshng)局部形成神
