1、1,第十二章 抗心绞痛药,第一页，共三十六页。,2,心绞痛（ANGINA PECORIS）定义(dngy)及分型,心绞痛(angina)是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见(chn jin)症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症.,临床表现：胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作(fzu)一般持续数分钟，很少超过1015MIN，休息或用药物治疗后常可缓解。,第二页，共三十六页。,3,第三页，共三十六页。,4,一侧管壁(un b)明显增厚，管腔明显狭窄，不规则,病变(bngbin)冠状动脉横切面,第四页，
2、共三十六页。,5,冠脉供血不足(bz),心肌缺血缺氧(qu yn),无氧代谢(dixi)产物乳酸、丙酮酸、组胺、K+等聚积，刺激神经末梢,第五页，共三十六页。,6,扩张(kuzhng)冠脉,耗氧量,心率(xn l),心室(xnsh)壁张力,心肌收缩力,供,需,钙通道阻滞药,受体阻断药,硝酸酯类,第六页，共三十六页。,7,心绞痛的分类(fn li),稳定性心绞痛（劳累性心绞痛）一般有明显诱因劳累或情绪激动。变异性心绞痛 由冠状动脉(gunzhung-dngmi)痉挛所引起，常在 夜间或休息时发生。不稳定性心绞痛 发作颇不稳定。可恶化导致心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。,第七页，共三十
3、六页。,8,心肌(xnj)供O2 耗O2-失去平衡,耗O2,供O2,心绞痛的发生(fshng)机制,第八页，共三十六页。,9,影响心肌(xnj)耗氧的因素,心室(xnsh)壁张力,（心室(xnsh)内压、心室(xnsh)容积）,心肌收缩力,心率,影响心肌供氧的因素,冠脉流量,侧支循环,冠脉阻力,心室舒张时间,第九页，共三十六页。,10,第十页，共三十六页。,11,常用(chn yn)药物分类,第十一页，共三十六页。,12,第一节 硝酸(xio sun)酯类,第十二页，共三十六页。,13,硝酸甘油（nitroglycerin）,第十三页，共三十六页。,14,一、硝酸(xio sun)酯类硝酸(x
4、io sun)甘油,1、降低心肌耗氧量 舒张全身小静脉、小动脉舒张容量血管回心血量心室(xnsh)舒张末期压力、心室(xnsh)容积室壁张力心脏前负荷较大剂量：舒张阻力血管心室射血阻力 心脏作功 心脏后负荷,【药理作用】,第十四页，共三十六页。,15,2、改善冠脉侧支循环可增加缺血区心肌血流量。冠状动脉粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧和代谢产物(H+、腺苷等)堆积(duj)等原因而呈扩张状态。硝酸甘油一方面扩张较大的冠状血管和侧支血管，使冠脉血流量增加，而增加心肌供血和供氧。另方面对非缺血区阻力血管扩张作用弱，故其阻力比缺血区大，这就迫使血流从非病变区的输送血管经侧支血管流向
5、缺血区，改善缺血区心肌的血液供应，从而增加供氧量。,【药理作用】,第十五页，共三十六页。,16,非缺血区,缺血区,用硝酸甘油前,硝酸甘油的效应(xioyng),非缺血区,缺血区,输送(sh sn)血管,阻力(zl)血管,侧支循环,2.舒张冠状动脉，增加缺血区的供血,扩张较大的输送血管及侧支血管，使流向阻力较小的缺血区血管的血流增加。,抗心绞痛药理作用：,第十六页，共三十六页。,17,3、增加心内膜下层(xicng)血液供应,第十七页，共三十六页。,18,由于容量血管扩张，回心血(xnxu)减少，心室容积缩小；阻力血管扩张，减轻心脏射血阻力，使心室壁张力和心室内压降低，心内膜下层血管受 到的压力
6、减小，血液易从心外膜血管流向易缺血的心内膜下层；加之直接舒张心外膜血管，血流量增加，而使缺血严重的心内膜下层血液供应进一步增加，有利于减轻心肌缺血，缓解心绞痛。,第十八页，共三十六页。,19,体内(t ni)过程,硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收(xshu)，且避免口服“首关效应”的影响。舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。含服后12分钟起效，持续2030分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收(xshu)，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度硝酸甘油在肝内经谷光苷肽-有机硝酸酯还原酶生成易水溶的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡萄糖
7、醛酸结合由肾排出。,第十九页，共三十六页。,20,应用(yngyng),硝酸甘油的应用心绞痛 能迅速缓解(hun ji)各类心绞痛的发作，为稳定型心绞痛的首选药。也可预防发作急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围心功能不全 辅助治疗,第二十页，共三十六页。,21,不良反应,1.血管舒张所继发的短时面颊(min ji)部皮肤发红、眩晕、血管搏动性头痛2.大剂量：体位性低血压，反射性心率加快，心肌收缩力加强，心肌耗氧量增加。3.剂量过大：加重心绞痛发作4.超剂量：高铁血红蛋白症5.耐受性:连续用药34周产生耐受性，但停药仍可恢复敏感。,第二十一页，共三十六页。,22,药物相
8、互作用1、硝酸甘油与普萘洛尔合用可增强治疗效果，明显降低心肌耗氧量，普萘洛尔致冠脉收缩和心腔增大的缺点可被硝酸甘油所克服，而硝酸甘油引起的反射性心率加快，可被普萘洛尔所纠正(jizhng)。2、与钙拮抗剂合用，有引起严重低血压的危险，应慎用；与其他降压药合用应注意血压变化，调整用量，以防血压过度下降。,第二十二页，共三十六页。,23,硝酸异山梨酯（消心痛）（Isosorbide Dinitrate）1.起效较慢，较弱，维持久。不良反应与硝酸甘油相似而较轻。舌下含化23min生效，持续23h，可用于缓解心绞痛急性发作；口服(kuf)1530min起效，持续25h，用于预防心绞痛发作。目前常用其缓
9、释片即长效消心痛，口服(kuf)15min起效，持续20h，主要用于预防心绞痛发作。,第二十三页，共三十六页。,24,第二十四页，共三十六页。,25,普萘洛尔(propranolol)又名心得安。除用于高血压、快速型心律失常外，亦常用于心绞痛的病人。作用1、降低心肌耗氧、增加供氧 通过阻断心脏1受体，拮抗(ji kn)交感神经兴奋和儿茶酚胺的作用，使心率减慢，心肌收缩力减弱，从而减少心肌耗氧量；随着心率减慢，舒张期延长，有利于血流由心外膜向易缺血的心内膜灌注，改善心肌缺血区的供血、供氧，缓解心绞痛。,第二十五页，共三十六页。,26,2、改善心肌代谢 心绞痛发作时，血液中儿茶酚胺量增高，使心肌代
10、谢增强，血液中乳酸和游离脂肪酸浓度升高，心肌耗氧量亦明显增加。普萘洛尔改善心肌代谢的机制是：抑制受体兴奋时引起的脂肪分解减少游离脂肪酸生成。通过(tnggu)改善心肌缺血区的血液供应，保证心肌能量供应。促进氧合血红蛋白中氧的解离，增加心肌组织供氧，从多方面改善心肌代谢，减少心肌氧耗，增加供氧，有利于对心绞痛的控制。,第二十六页，共三十六页。,27,一般认为(rnwi)普萘洛尔阻断受体的作用，可能产生两点不利影响：1、阻断冠脉的2受体，冠脉呈收缩倾向，故冠脉血流有可能减少。2、心肌收缩力减弱后，可引起心腔内残留的血液增加，心腔呈扩大倾向，室壁张力增高，心肌耗氧量增加。当使用普萘洛尔后，随着心率减
11、慢，舒张期延长，冠脉血流也随之增加；普萘洛尔能使心肌收缩力减弱，输出量减少，此时收缩压随之下降，心脏负荷减轻，所以在非衰竭心脏心室残留血是不会增加，故室壁张力也不会增高。,第二十七页，共三十六页。,28,用途适用于稳定型及不稳定型心绞痛患者，对稳定型心绞痛最佳，兼有高血压或快速型心律失常者尤为适用。普萘洛尔与硝酸甘油合用不仅可增强疗效，且可互相纠正缺点(qudin)。普萘洛尔不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的2受体被阻断后，受体作用占优势，易致冠状脉收缩而加重心绞痛。,第二十八页，共三十六页。,29,不良反应除一般不良反应外，长期用药可使受体数量反馈性增加，突然停药机体(jt)
12、对内源性儿茶酚胺反应有所增强，所以应防止突然停药，以免引起心绞痛的复发，甚至诱发心肌梗塞。,第二十九页，共三十六页。,30,氨氯地平（amlodipine）,第三十页，共三十六页。,31,抗心绞痛作用机制1、通过阻滞Ca2+内流，使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力下降，心脏(xnzng)负荷减轻，心肌耗氧量减少；同时扩张冠脉，促进侧支循环，增加冠脉血流量而改善心肌缺血区的血液供应，从而缓解心肌需氧与供氧之间不平衡的矛循。,第三十一页，共三十六页。,32,抗心绞痛作用(zuyng)机制2、心绞痛时，心肌局部及血液循环中儿茶酚胺含量明显增高，交感神经活性增强，心肌耗氧量增加。钙拮抗药抑制Ca2+
13、进入神经末梢，抑制去甲肾上腺素自末梢释放，降低心肌缺血时的交感神经活性，减少心肌耗氧量。,第三十二页，共三十六页。,33,抗心绞痛作用机制3、心肌缺血时，心肌细胞膜通透性增强，细胞内线粒体内Ca2+超负荷，使线粒体的结构和功能均受到损害，ATP的合成减少，细胞代谢(dixi)减低，心肌能量来源耗竭，最终导致细胞死亡。本类药物通过阻滞Ca2+通道，而避免细胞内Ca2+超负荷，有利 于改善心肌细胞的能量代谢(dixi)，加速心功能恢复，发挥对缺血心肌的保护作用。,第三十三页，共三十六页。,34,用途主要适用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛，总有效率94%。对稳定型心绞痛也有效。对急性心肌梗塞能促进侧支
14、循环，缩小梗塞范围，与受体阻断药合用，疗效相加。对稳定型心绞痛常选用地尔硫卓，可减少心绞痛的发作(fzu)次数，减少硝酸甘油的用量，并显著改善病人的运动耐力。由于地尔硫卓对心脏传导抑制作用弱于维拉帕米，而对外周血管的扩张作用则弱于硝苯地平，不引起明显的反射性心动过速，因此，在同类药物中地尔硫卓是一个安全有效的抗心绞痛药。,第三十四页，共三十六页。,35,小结(xioji),第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,第十二章 抗心绞痛药。无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组。稳定性心绞痛（劳累性心绞痛）。一般有明显诱因劳累或情绪激动。可恶化导致心肌(xnj)梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）。舒张全身小静脉、小动脉。冠状动脉粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧和代谢产物(H+、腺苷等)堆积等原因而呈扩张状态。通过改善心肌(xnj)缺血区的血液供应，保证心肌(xnj)能量供应,第三十六页，共三十六页。,
