1、第四次全国幽门螺旋杆菌 感染处理共识(n sh)意见,消化内科 张跃2016-11-22由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌(HP)学组主办(zhbn)，江西省医学会协办，于2012年4.26-27在江西井冈山召开，HP领域专家及学组成员40余人参加，形成共识！,第一页，共五十四页。,第一部分 幽门螺杆菌根除(gnch)治疗适应症,一.（一）根除幽门螺杆菌的益处 1.消化性溃疡 是根除HP的重要适应症 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率，根除后使大多数消化性溃疡不再是一种慢性(mn xng).复发性疾病，而是彻底治愈。2.胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 是一种少见的胃恶性肿瘤
2、，约80%以上HP阳性的早期（病变局限于黏膜或黏膜下层），低级别胃MALT淋巴瘤根除HP后可获得完全应答，但病灶超过黏膜下层者疗效降低，根除HP已成为HP阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方案。,第二页，共五十四页。,3.HP阳性慢性(mn xng)胃炎伴消化不良 可等同于HP阳性非溃疡性消化不良（NUD）或功能性消化不良(FD),HP感染者几乎(jh)均有慢性胃炎，NUD和FD在诊断标准上存在差异（症状，病程），但在临床实践中，常将NUD当做广义FD，未严格区分。一些国际共识多将NUD作为根除指针。,第三页，共五十四页。,根除HP可使1/12-1/5的HP阳性FD患者的症状(zhngzhu
3、ng)得到上期缓解，这一疗效优于其他任何治疗，此外，根除HP还可预防消化性溃疡和胃癌。,第四页，共五十四页。,4.慢性胃炎(wi yn)伴胃黏膜萎缩或糜烂 最终有1%的HP感染者发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非萎缩性胃炎(wi yn)向胃癌演变过程中重要的病变阶段。有肠化生者也可诊断为萎缩（化生性萎缩），异型增生多伴有萎缩和（或）肠化生。反复糜烂者可伴发萎缩.肠化，尽管根除HP预防胃癌的最佳时机是萎缩.肠化发生前，但在这一阶段根除HP仍可消除炎症，使萎缩发生减缓或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。,第五页，共五十四页。,5.早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 早期胃癌手
4、术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除(gnch)HP可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除(gnch)HP预防胃癌也是有益的。,第六页，共五十四页。,6.长期服用质子泵抑制剂（PPI）HP感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎，这是因为服用PPI后胃内PH上升，有利于HP从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸，胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著(xinzh)升高。HP感染的蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。,第七页，共五十四页。,7.胃癌
5、家族史 除少数（约1%-3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是HP感染，环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，遗传易感性难以改变，但根除HP可以(ky)消除胃癌发生的重要因素，从而提高预防效果。,第八页，共五十四页。,8.计划长期服用非甾体抗炎药（NSAID）HP感染和服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）是消化性抗炎的2个独立危险因素。上述同发生(fshng)胃十二指肠溃疡的风险增加相关，在长期服用NSAID和（包括低剂量阿司匹林）前，根除HP可降低服用这类药物发生(fshng)胃十二指肠溃疡的风险，然而，仅根除HP不能降低已接受长期NSAID治疗患者的溃
6、疡发生(fshng)率，根除HP外，还需要持续PPI维持。,第九页，共五十四页。,9.其他 更多证据表明HP感染同成人和儿童不明原因缺铁性贫血有关，根除HP可增加血红蛋白水平。根除HP可使50%以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板上升。随机对照研究证实，根除HP对淋巴细胞性胃炎.胃增生性息肉有效。多项病例报告(bogo)根除HP对Menetrier病有效。这些疾病少见或缺乏其他有效治疗方法，根除HP显示有效，值得推荐。其他一些胃外疾病与HP感染的相关性尚待更多研究证实。,第十页，共五十四页。,10.个人要求(yoqi)治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄45岁或有报警症状者，不
7、支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道肿瘤，掩盖病情和药物不良反应等。,第十一页，共五十四页。,（二）尚存在争议(zhngy)的问题,1.HP“检测和治疗”策略 共识(n sh)推荐对新发生或未调查的消化不良患者实施检测和治疗策略。具体方法为年龄45（因地制宜）且无报警症状的患者可先采用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验），阳性者即可根除治疗。,第十二页，共五十四页。,这一策略的益处是可以减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高，上消化道肿瘤发病率低的国家和地区，但我国的情况是内镜检查费用低，普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施
8、这一策略漏诊的风险大，因此(ync)不予推荐。,第十三页，共五十四页。,2.胃食管反流病（GERD）根除Hp是否增加GERD发生(fshng)的危险性尚有争议，西方国家，根除不增加GERD发生(fshng)的危险性，也不加重已存在的GERD，但在东方国家（中日韩等），根除HP可能会增加GERD发生(fshng)的危险性。,第十四页，共五十四页。,推测原因可能是东方国家胃癌的发生率高，因此以胃体胃炎为主的胃炎发病率比西方国家人群高，胃体胃炎根除HP后，胃酸分泌从低酸恢复至正常或增加，从而(cng r)增加GERD危险性。以胃体为主胃炎者根除HP可能会增加GERD发生的危险性，不根除HP长期PPI
9、治疗会增加胃癌发生危险性，两害相权取其轻，长期服用PPI者还是应该根除Hp。,第十五页，共五十四页。,二.根除(gnch)HP的适应症,强烈推荐：1.消化性溃疡（不论是否活动和有否并发症）2.胃粘膜相关(xinggun)淋巴组织（MALT）淋巴瘤,第十六页，共五十四页。,推荐(tujin)：,1.慢性胃炎伴消化不良症状 2.慢性胃炎伴萎缩.糜烂 3.早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除4.长期口服PPI抑制剂5.胃癌家族史 6.计划长期服用非甾体抗炎药（NSAID）包括低剂量阿司匹林7.不明原因缺铁性贫血 8.特发性血小板减少性紫癜 9.其他HP感染相关性疾病（淋巴细胞性胃炎，增生(zng
10、shng)性息肉，Menetrier病）10.个人要求治疗者。,第十七页，共五十四页。,三.实施(shsh)中需要注意的问题,治疗所有HP阳性者，但如无意治疗，就不要进行检测，这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家HP感染临床指南”中提出的良好实践要点。因此应该根据根除(gnch)适应症进行HP检测，不应任意地扩大检测对象。,第十八页，共五十四页。,第二部分(b fen)HP感染的检测,一.(一)HP感染检测方法1.侵入性 依赖胃镜活组织检查，包括快速尿素酶试验，胃黏膜直接涂片染色镜检，胃黏膜组织切片染色镜检，细菌培养，基因方法检测（PCR，基因芯片检测等）。2.非侵入性 不依赖胃镜，包括碳13
11、，碳14尿素呼气试验，粪便HP抗原检测和血清(xuqng)HP抗体检测等。,第十九页，共五十四页。,（二）各种检测(jin c)方法的特点,1.胃镜下快速尿素酶试验（RUT）受试剂PH值，取材部位，组织大小，细菌量，观察时间，环境温度等因素影响。同时(tngsh)取2块（胃窦.胃体各一块）可提高敏感性。该方法快速，方便。应用良好试剂，准确性高。患者接受胃镜检查时，建议常规行RUT。,第二十页，共五十四页。,2.组织学检测(jin c),检测HP同时，可对胃黏膜病变进行诊断（HE染色）。不同染色检测结果存在一定差异。免疫组化特异性高，但费用高。HE染色可同时做病理诊断，荧光(ynggung)原位
12、杂交检测HP感染具有较高敏感性，也被用于HP对克林霉素耐药的检测。,第二十一页，共五十四页。,3.细菌(xjn)培养,复杂，耗时，需要实验室条件，标本转运培养需要特定的转送液并保持低温。培养检测特异性高，可进行(jnxng)药物敏感试验和细菌学研究。,第二十二页，共五十四页。,4.碳13，碳14尿素呼气(h q)试验（UBT）,检测准确性高，易于操作，可反映全胃HP感染状况，克服因细菌(xjn)呈灶状分布而造成的RUT假阴性，但该检测对处于临界值附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或其他方法检测。,第二十三页，共五十四页。,5.粪便HP抗原(kngyun)检测,经过验证的单克隆抗体法检
13、测具有较好的敏感度和特异度，可用于HP治疗前诊断和治疗后复查，操作安全，简便，不需口服任何试剂，适用于所有(suyu)年龄和类型的患者，国际共识认为准确性可与UBT媲美，但国内目前尚缺乏相应的试剂。,第二十四页，共五十四页。,6.血清抗体(kngt)检测,检测抗体是IgG，反映一段时间内HP感染(gnrn)情况，部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。不同试剂盒检测的准确性差异大。HP根除后血清抗体可维持数月至数年，因此不能用于治疗后复查。主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染(gnrn)的诊断手段。,第二十五页，共五十四页。,7.分子生物学检测(jin
14、 c),可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。适应于HP过少或存在大量其他细菌干扰HP检测的情况，还可用于HP分型和耐药基因突变的检测。目前国际上有检测HP对克林霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒，国内研究和开发了可检测耐药基因突变的基因芯片(j yn xn pin)，已开始在临床试用。,第二十六页，共五十四页。,（三）HP耐药性检测的主要(zhyo)方法,1.通过(tnggu)细菌培养 2.分子生物学检测,第二十七页，共五十四页。,二.HP 感染(gnrn)的检测,1.HP感染的诊断 符合下述3项之一可诊断HP现症感染。胃黏膜组织RUT，组织切片染色或培养仍一项阳性症 碳13.14呼气试验
15、(shyn)UBT阳性者 HpSA检测阳性。血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。,第二十八页，共五十四页。,2.HP 感染根除治疗(zhlio)后的判断,应在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT呼气试验。符合下述3项之一者可判断HP根除：UBT C13.14呼气试验阴性 HpSA检测(jin c)阴性 基于胃窦.胃体2个部位取材的RUT均阴性。,第二十九页，共五十四页。,三.实施(shsh)中需注意的问题,1.不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需要经过验证。2.检测结果的准确性受操作(cozu)人员和操作(cozu)方法差异的影响。3.避免某些药物对检测产
16、生影响，铋剂及抗菌类药物至少停药4周，抑酸剂至少停药2周后进行检测。,第三十页，共五十四页。,4.不同疾病状态对检测结果会产生影响，消化性溃疡出血，严重萎缩性胃炎，胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验假阴性，不同时间，采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得(qd)更可靠结果。5.残胃者用UBT（呼气试验）检测HP结果不可靠，推荐RUT(活检)，组织切片或HpSA方法。,第三十一页，共五十四页。,6.胃黏膜肠化生组织中Hp检测率低。存在活动性炎症高度提示有Hp感染，活动性消化性溃疡者排除NASID或阿司匹林(s p ln)因素后，Hp感染可能性95%，因此，若上述情况下，若Hp检测阴性，需高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。,第三十二页，共五十四页。,三.第三部分(b fen)：Hp根除治疗,背景1.流行病学及耐药率调查：我国总体感染率高，成人达40%-60%，推荐(tujin)的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率60%-70%，克林霉素20%-38%，左氧30%-38%，耐药影响根除率，阿莫西林.呋喃唑酮.四环素的耐药率仍很低（1%-5%）。,第三十三页，
