1、等级(dngj)医院创建与评审70题,安徽医科大学第二(d r)附属医院都鹏飞2012年9月,第一页，共九十一页。,概 述,为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根据医疗机构管理条例的有关(yugun)规定，卫生部组织专家制订了医院评审暂行办法，于2011年9月21日以卫医管发201175号印发。随后陆续颁布了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。,第二页，共九十一页。,一、深刻理解2012版 标准(biozhn)的20个特点,第三页，共九十一页。,围绕(wiro)“质量安全服务管理绩效”,体现在以下方面：创建重点：贯穿全过程
2、评审(pn shn)重点：为5个组的重点检查内容申报书结构：作为主线汇报材料宣传片,第四页，共九十一页。,周期性评审(pn shn)和不定期重点评价。,医院评审周期为4年。周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行(jnxng)的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行(jnxng)的检查和抽查。卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。-不存在复审。,第五页，共九十一页。,评审结论分为(fn wi)甲等、乙等、不合格,对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整改期。再次评审结论为乙等或不合格。在整改期
3、满后未在规定(gudng)的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。-强调一次性通过,第六页，共九十一页。,周期性评审(pn shn)的4个内容,1、医院的书面评价：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；2、医疗信息(xnx)统计3、现场评价4、社会评价-现场评价更重要,第七页，共九十一页。,第七章内容(nirng)：医疗信息统计评价,（一）年度出院患者病案首页等
4、诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量(zhling)及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。-强调信息化建设,第八页，共九十一页。,评审(pn shn)的门槛设定,进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准(p zhn)为三级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模；规划定级，评审定等；不再考虑应建设备；-强调软件管理,第九页，共九十一页。,不再进行(jnxng)量化评分,设置356项考评指标；其中54项必须基本达到的核心(hxn)指标；考评结果以ABCDE来判断
5、，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。-不再扣分，全有全无。,第十页，共九十一页。,体现(txin)了公立医院改革的方向,1、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；3、强调服务意识逾流程；4、重视病人的就诊体验；5、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测(jin c)相结合；-注重指令性任务,第十一页，共九十一页。,体现(txin)多种质量管理工具,平衡计分法评管圈根本原因分析追踪检查诊断相关(xinggun)组-培训与举例说明,第十二页，共九十一页。
6、,突出(t ch)了持续改进的理念,有计划、有制度、有规范、有预案；有学习、有培训、有考核、有授权(shuqun)；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高；有再修订，有再培训。-PDCA循环,第十三页，共九十一页。,强调了卫生(wishng)主管部门新要求,预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用(yngyng)专项治理危急值报告-检查的重中之重,第十四页，共九十一页。,内容(nirng)多，要求高,标准（2012年版）的主要内容本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节356条、642款标准与监测指标(zhb
7、io)。C级通常为3-4条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-9条要求-整个标准合计约5000余条要求。,第十五页，共九十一页。,642款的分布(fnb),管理组141款；临床组281款（内科系统100，外科系统100，医疗(ylio)质量管理117）医技组141款院感组20款护理组59款-医疗组占主体,第十六页，共九十一页。,增加(zngji)了可选项目,高压氧舱质量管理精神科管理放射治疗管理血液(xuy)透析管路的复用传染病房的设置。-检查时未开展可选项目者，应将项目总数减去该项目数 再求得百分比。,第十七页，共九十一页。,必备(b bi)技术指标设置,
8、临床科室325项，以客观资料证实能达到的技术水平；每年完成(wn chng)5例次以上，少见病完成(wn chng)3例以上，注重是否独立完成(wn chng)；完成80%以上为C完成85%以上为B完成90%以上为A。-为我省特点之一,第十八页，共九十一页。,追踪(zhuzng)检查法,包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物(yow)临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理-随机性特强,第十九页，共九十一页。,各章节的条款(tiokun)分布,第二十页，共九十一页。,二、标准(biozhn)的30个重点
9、条款,第二十一页，共九十一页。,1.对口支援(zhyun)与扶持,对口支援(zhyun)县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援(zhyun)社区卫生服务工作：1、政府指令性任务完成情况；2、对口支援的协议、计划、措施、评价与总结、与职称晋升挂钩；3、对口支援单位的实际效果；4、医院规划、工作计划、院长任职目标5、专（兼）职部门或人员负责,第二十二页，共九十一页。,2.应急(yng j)预案,建立健全应急管理组织和应急指挥系统编制各类应急预案：自然灾害成批病员通信(tng xn)工具突发公共卫生事件应急设备与物资调配值班人员等,第二十三页，共九十一页。,3.应急(yng j)管理,1有医院
10、应急工作领导小组，负责(fz)医院应急管理。2有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。,第二十四页，共九十一页。,4.易损性灾害(zihi)分析,组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确(mngqu)应对的重点。有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。定期进行灾害易损性分析，对应对
11、的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。,第二十五页，共九十一页。,5.急诊(jzhn)与急救,1院前急救与院内急诊“绿色通道”工作流程。2急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医急诊护士与“120”急救人员、病房间交接制度、规范患者(hunzh)转接及工作记录。4.多部门、多科室的协调机制,有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定;5.如下患者的工作流程:特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。,第二十六页，共九十一页。,6.专人负责急诊检诊、分诊工作7
12、.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。8.落实急会诊制度9.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。10.11.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查(jinch)、持续改进急诊抢救工作。,第二十七页，共九十一页。,6.危重病人管理(gunl),1、有相关管理制度2、职能部门可随时动态观察并监管此类病人3、科室对病危病人是否执行了医院相关制度4、职能部门的监管记录（对照上报监管记录：包括有无病危病情评估、有无进行(jnxng)全院会诊等等）5、取得成效：（1）、科室按月、季度、年病危转轨情况；（2）
13、、职能部门月、季度、年病危转轨情况。,第二十八页，共九十一页。,7.重症医学科管理(gunl),1重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南的基本设备要求。2信息系统有检验、影像等检查信息的及时传递,有支持医疗质量管理和医院感染(gnrn)监控的功能。3每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。4有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。,第二十九页，共九十一页。,重症医学科管理(gunl),5重症医学床位占医院总床位的2%5%。6医师人数(rn sh)与床位数之比081，护理人员人数(rn sh)与床位数之比达到2531。7保持适宜的床位使用
14、率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。8医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。9有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。10有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。,第三十页，共九十一页。,11对入住重症医学科的患者实行(shxng)疾病严重程度评估。12有抗菌药物使用与管理的相关规定。13有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。14有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。15.科室内有定期质量评价。16主管部门履行监管职责.,第三十一页，共九十一页。,8.危急值登记(dngj)
15、与报告,制度要求(yoqi)：科室按要求(yoqi)登记、登记人通知到处置人的时间、接到报告后处置时间、危及值处置是否有上级医师意见、处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录、处置成效是否证实（病情变化、再检查结果）每季度科室医疗质量管理小组要总结分析：存在的问题、整改的措施、下一季度总结取得成效并记录。职能部门监管、原因分析、及时修订、提出整改措施、实证证明监管取得成效.,第三十二页，共九十一页。,9.抗菌药物临床(ln chun)应用,1、方案及购用、遴选、使用等相关(xinggun)制度13项2、抗菌药物管理专项奖惩方案、医疗质量检查中与之对应的绩效考核措施3、对抗菌药物指标任务科室或个人分
16、解4、职能部门监管记录、科室分析、措施并能两者对接5、取得成效-现场查看病历、数据分析6、管理组织,第三十三页，共九十一页。,10.临床(ln chun)药师管理,1临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。2有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划。3.至少配备5名以上临床药师，全职专科从事(cngsh)临床药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。4临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85%。,第三十四页，共九十一页。,5临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作。6开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历。7参加病例(bngl)讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。8参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。9审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。10定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。11对患者进行用药教育，指导安全用药。,第三十五页，共九十一页。,11.医疗(y
