1、等级(dngj)医院评审经验交流,*人民(rnmn)医院董*薇,第一页，共二十五页。,等级医院评审专家(zhunji)检查方向,科室部分文案,咨询询问,院长访谈,实地查访,护理部文案,病案追踪,第二页，共二十五页。,等级医院评审专家检查(jinch)方向,*人民医院等级医院咨询及复审过程中，护理组是由评审专家对照第三章的14个条款、第五章53个条款以及三个核心条款，共计68个条款进行检查。评审专家主要与护理部主任、护理部干事、病区护士长、科主任、护士进行了交谈询问，并进行院长访谈，查阅了护理部全部文案及科室部分文案，实地(shd)走访了全院八个临床及重点科室，开展二级综合医院评审工作。,第三页
2、，共二十五页。,护理(hl)管理组织架构、体系,01,人力资源配置管理,02,护理质量(zhling)管理,04,护理人员培训(pixn)管理,05,护理绩效考核管理,06,护理风险安全管理,03,护理支持体系,07,药品、仪器、设备管理,优质护理服务,08,09,护理部文案检查,第四页，共二十五页。,护理管理(gunl)组织架构、体系,护理(hl)行政管理,查阅护理垂直管理体系工作方案、护理目标管理实施方案、护理人员能力分级管理实施方案、护理工作中长期计划、年度计划（与医院总体规划和护理发展方向一致）及年度总结、护理管理人员综合考评、护理管理制度、各层次护理岗位职责、护理应急预案及工作流程、
3、医院疾病护理常规、健康教育手册(shuc)（专科）等，检查主管院长领导下的护理二级管理体系是否健全并有效运行，是否实行目标管理，护理管理人员配置是否符合医院功能需求。,第五页，共二十五页。,人力资源配置管理,查阅全院护理人员配置、护理人力资源编制原则、标准及调配、护理人员各级各岗岗位说明书、护士执业准入管理办法、医院聘用护理人员录用及管理办法、护理岗位资质审核认定资料(zlio)、护理人力资源调配登记等文档，检查全院及各护理单元护理人力资源配置是否达到卫生部床护比1：0.4的要求，非临床护士占全院护士比例是否小于5%。,第六页，共二十五页。,护理风险安全(nqun)管理,查阅护理安全不良事件管
4、理资料、护理不良事件案例成因年度分析报告及护理不良事件分析讨论记录、患者十大安全目标与实施措施、患者入院护理评估单及各种(zhn)护理安全风险评估单，检查了压疮、跌倒/坠床管道脱落等风险评估单，并将其纳入患者入院评估范围，对高危患者采取防范措施，以保证患者护理安全。,第七页，共二十五页。,护理质量(zhling)管理,查阅护理质量与安全管理委员会工作实施方案并体现相关部门协调机制、护理质量工作计划、护理质量工作标准、护理质控检查汇总分析、护理临床路径管理小组工作实施方案及护理临床路径表单等文档，检查护理质量管理工作是否体现持续改进，护理部及各科室(ksh)是否有完善管理组织、制度、质控标准，质
5、控计划。各级质控组织工作严谨认真落实。对存在问题有汇总分析整改追踪。,第八页，共二十五页。,护理人员培训(pixn)管理,查阅护理人员培训与考核实施方案、护理人员分层分级年度培训计划、护理人员三基理论与操作培训及考核记录、护理管理人员培训及考核记录、患者十大安全(nqun)目标培训及考核记录、各类护理管理制度、职责、预案等培训考核记录、护理业务学习、业务查房记录、护理会诊记录、专科护理人员培训记录、专科护理人员外出培训进修登记、医院护理培训经费明细等文档，要求培训有计划、按计划、有培训记录、有考核、培训效果、有总结分析。,第九页，共二十五页。,护理(hl)绩效考核管理,查阅护理部对科室具体的绩
6、效考核(koh)指导原则，要求科室二次分配体现了按照护士能级、护士工作的质量、数量、满意度等进行考核(koh)分配，医院层面对高风险、高强度的科室有倾斜，临床护士普遍对薪酬及绩效满意。,第十页，共二十五页。,护理支持(zhch)体系,检查评价医院是否(sh fu)重视护理工作，并建立完善的支持保障体系，实现了药品、物资、耗材、消毒物品、器械维修、标本、病人陪检等全方面的均由非护理岗位承担的下送下收工作，保障护士临床工作时间。,第十一页，共二十五页。,药品、仪器及设备(shbi)管理,查阅医院药品管理相关管理制度，检查科室各类备用药品管理、高危药品管理、特殊药品管理、贵重药品管理、冰箱药品管理、
7、患者口服药管理、药品交接、全院抢救车管理；查阅护理仪器设备管理制度，检查科室仪器、设备校验时间以及校验是否合格，查看仪器设备使用维护维修(wixi)及终末处置记录是否完善，仪器设备管理是否规范到位。,第十二页，共二十五页。,优质(yuzh)护理服务,查阅优质护理示范工程活动实施方案及工作计划、优质护理年度工作总结、细化各专科护理服务公示目录、优质护理服务工作进度，优质护理服务保障制度等，检查护理部是否制订了切实可行的优质护理服务方案及计划，全院100%的病区包括门急诊、供应室、手术室等部门全面开展优质护理服务，在开展优质护理的病房，能根据(gnj)科室的专科特点未患者提供专科特色优质护理服务。
8、,第十三页，共二十五页。,临床科室实地查看(chkn)及追踪流程,绩效考核,岗位(gng wi)管理,排班(pi bn)模式,科室绩效考核方案征求意见、体现向一线倾斜、抽查科室某月绩效、询问护士对绩效满意度,岗位设置、岗位考核、护士知晓岗位职责。,班次名称、责任包干、能级对应、有医院及科室应急班、标识明显、电话通畅,提问护士输血流程及输血反应上报、检查输血记录、输血后处置、培训、记录等。,抽查科室当日住院患者总人数及责任护士人数，检查床护比及每位责任护士分管病人不超过8人,第十四页，共二十五页。,临床科室实地查看(chkn)及追踪流程,危机(wij)值报告,仪器设备管理(gunl),健康教育,
9、询问护士危机值报告流程及处理，检查登记记录、培训及考核资料,检查仪器、设备校验时间以及合格证，查看仪器设备使用维护维修及终末处置记录是否完善,科室健康教育能专科化、分时段完成，检查健康教育内容、有专科化的健康教育材料。,住院患者入院评估项目疼痛评估、患者压疮跌倒/坠床管道脱落等风险评估及记录,护理不良事件上报及处理，有制度、按时上报、原因分析、整改措施、效果评价。,第十五页，共二十五页。,临床(ln chun)科室实地查看及追踪流程,优质(yuzh)护理服务,健康(jinkng)教育,询问护士长医院优质护理服务举措及保障措施，询问责任护士科室优质护理服务举措及优质护理服务活动取得的成效，询问科
10、室主任及医生优质护理服务开展的具体活动及成效，调查医生对护理工作及优质护理服务的满意度。,询问患者是否知晓责任护士、护士长、是否知晓护理级别、药物宣教、基础护理、满意度,第十六页，共二十五页。,检查科室抢救物品、药品管理、各班职责、危重病人交接、急诊、分诊工作流程、应急预案、培训(pixn)及考核预案，抽查1-2名护士进行护理技能考核。,重点科室(ksh)实地查看及追踪流程,第十七页，共二十五页。,检查手术室护士长资质是否符合二级医院评审标准，检查手术室消毒隔离各项登记，检查科室药品管理、工作流程、手术安全核查(h ch)、应急预案、培训、考核，检查科室专科文案。,重点(zhngdin)科室实
11、地查看及追踪流程,第十八页，共二十五页。,询问护士各岗位职责、应急预案、工作(gngzu)流程；评估供应室设施、布局是否合理，检查各类仪器设备使用维护维修登记、各项监测记录，检查专科培训、考核记录。,重点科室实地(shd)查看及追踪流程,第十九页，共二十五页。,询问护士患者七知道，所管患者各项高危风险(fngxin)评分，各岗位职责、应急预案、工作流程；评估科室布局、设施、人力配置、床护比、仪器设备管理、危重病人管理、各项评分；查阅科室专科培训、考核记录。,重点科室(ksh)实地查看及追踪流程,第二十页，共二十五页。,评估新生儿室布局、设施、人力配置、床护比、仪器设备管理、危重病人管理、各项评
12、分；检查是否有隔离新生儿室及设施布局合格，查阅科室专科培训、考核记录。询问护士患儿七知道，所管患者(hunzh)各项高危风险评分，各岗位职责、应急预案、工作流程,重点科室实地(shd)查看及追踪流程,第二十一页，共二十五页。,-护理(hl)组,院长(yun chn)对护理工作整体规划,院长对护理工作(gngzu)的支持力度,护理绩效考核是否向临床、重点科室倾斜,优质护理服务活动的有效运行及效果,医院特色护理品牌及特色护理服务,第二十二页，共二十五页。,等级(dngj)医院评审体会,为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现以往工作的不足，进一步体会到了护理质量与
13、安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及二级综合医院评审标准实施细则中涉及的章、节、条、款内容。着眼于细节，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力(n l)达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。,第二十三页，共二十五页。,谢谢(xi xie),第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,等级医院评审经验交流。*人民医院。抽查科室当日住院患者总人数及责任护士人数，检查床护比及每位责任护士分管病人不超过8人。询问护士危机值报告流程(lichng)及处理，检查登记记录、培训及考核资料。住院患者入院评估项目疼痛评估、患者压疮跌倒/坠床管道脱落等风险评估及记录。医院特色护理品牌及特色护理服务。谢谢,第二十五页，共二十五页。,
