1、类风湿关节炎早期(zoq)诊断与治疗,湘雅医院风湿(fn sh)免疫科 左晓霞,第一页，共六十页。,概述(i sh),是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。主要病理为滑膜炎，当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形(jxng)及功能丧失。,第二页，共六十页。,诊治(zhnzh)程序,是否为滑膜炎建立诊断确定(qudng)程度和预后确定治疗方案,第三页，共六十页。,Symmetrical synovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle,第四页，共六十页。,经典(jngdin)RA手：天鹅颈、钮孔花、槌状畸形,第五页，共六十页。,峰谷畸形(jxng),第六
2、页，共六十页。,不断(bdun)进展加重,第七页，共六十页。,距下关节(gunji)内翻,爪形趾，跖骨(zh)头跖屈、腓侧偏斜,大hallux valgus or bunion deformity of the great toe,第八页，共六十页。,Bakers cyst,腘窝囊肿(nngzhng),第九页，共六十页。,关节(gunji)外表现 类风湿结节,第十页，共六十页。,第十一页，共六十页。,第十二页，共六十页。,第十三页，共六十页。,早期(zoq)常累及的关节,晚期(wnq)可累及的关节,关节(gunji)受累表现,第十四页，共六十页。,RA血清学标志的发生(fshng)和进展,AP
3、F(64年)AKA(79年)共同靶抗原Filaggrin(85年)CCP(98年)瓜氨酸是RA血清抗Filaggrin相关抗体(kngt)识别的主要组成性抗原决定簇,第十五页，共六十页。,ELISA检测(jin c)抗CCP抗体,抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与APF、AKA、HLA-DR4相关，它的出现与病情严重及预后(yhu)不良有关。抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充。,第十六页，共六十页。,其他(qt)RA血清学指标,抗Sa抗体：免疫(miny)印迹法检测，质量不稳定，有研究证实其属于“CCP”家族。抗RA3
4、3/36抗体：免疫印迹法检测，不特异，稳定性差。RF：特异性较差，应用价值不断下降。,第十七页，共六十页。,RA的影像学诊断(zhndun),普通X线超声:明确关节积液，滑膜炎症。关节软骨(rung)的轻微改变滑膜炎使软骨(rung)模糊不清，判断软骨(rung)增厚不可靠CT 显示骨侵蚀、破坏、死骨、窦道,第十八页，共六十页。,6/26/2023,第十九页，共六十页。,RA的影像学诊断(zhndun),MRI 对关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带(rndi)、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度放射性核素显像 99mTc标记人IgG的显像能显示早期滑膜炎,第二十页
5、，共六十页。,第二十一页，共六十页。,定量MRI动态(dngti)增强MRI成像,T1加权抑脂增强(zngqing)MRI：活动性RA,第二十二页，共六十页。,诊治(zhnzh)程序,是否为滑膜炎建立诊断确定程度和预后确定治疗(zhlio)方案,第二十三页，共六十页。,RA诊断(zhndun)标准的演变,1956,1961,1966,1987,ARA标准(biozhn),罗马(lu m)标准,纽约标准,ACR标准,建立于共识基础上,病例对照分析得到,第二十四页，共六十页。,Arnett et al.,Arthritis 31:315-24,1987年ACR关于RA的分类(fn li)标准,26
6、2例RA，262例对照(duzho)平均病程7.7年,第二十五页，共六十页。,Norfolk Arthritis Registry.Wiles et al.,Arth Rheum 1999;42:1339-46,1987年的分类标准(biozhn)不能对RA做出早期诊断,男性(nnxng),女性(nxng),6 12 18 24 30 36 42 48 54 60月,100908070605040,早期滑膜炎发展为RA的累积发生率（%）,关节症状出现时间,第二十六页，共六十页。,识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始(kish)DMARDs治疗,建立新诊断(zhndun)标准的
7、目的,正常/无症状 未分化(fnhu)关节炎期 RA临床症状期,RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性,RA发生发展的连续过程,第二十七页，共六十页。,6分或以上肯定(kndng)RA诊断,ACR/EULAR2009年RA诊断(zhndun)标准,第二十八页，共六十页。,2009RA分类标准(biozhn)同ACR87标准的区别,排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续(chx)6周”作为必要条件,第二十九页，共六十页。,诊断RA必备(b bi)的条件：,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI排除其他疾病(
8、jbng)所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,第三十页，共六十页。,其他(qt)注意事项：,受累(shu li)关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC）关节和第一跖趾关节（1st MTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP）、跖趾关节2-5（MTP 2-5）、腕关节,第三十一页，共六十页。,骨关节炎与类风湿,第三十二页，共六十页。,1、银屑病或银屑病指甲病变(bngbin)2、血清阴性关节炎3、类型：A、少关节型 B、多关节型 C、远端指间关节型 D、残毁型 E、脊柱型,
9、银屑病关节炎(PsA),第三十三页，共六十页。,强直性脊柱炎,第三十四页，共六十页。,痛风(tn fn),第三十五页，共六十页。,诊治(zhnzh)程序,是否为滑膜炎建立诊断确定(qudng)程度和预后确定治疗方案,第三十六页，共六十页。,年青女性，男性50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀 关节功能(gngnng)丧失早（1年内）骨侵蚀早 高滴度RF1/128,评估预后不良(bling)的指标,第三十七页，共六十页。,评估预后(yhu)不良的指标,全身症状 ESR，BPC，嗜酸性细胞 正规治疗5年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/040
10、4（+）抗角质蛋白和抗核周因子抗体(kngt)阳性而RF（-）丙种球蛋白24%,第三十八页，共六十页。,诊治(zhnzh)程序,是否为滑膜炎建立诊断确定(qudng)程度和预后确定治疗方案,第三十九页，共六十页。,RA的治疗(zhlio)原则,早期治疗 联合用药 方案(fng n)个体化 功能锻炼 病人教育,第四十页，共六十页。,治疗时机(shj):越早越好,第四十一页，共六十页。,RA需要(xyo)早治疗,Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004;63:274-279,6个月,第四十二页，共六十页。,类风湿关节炎药物(yow)治疗,NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变
11、病程(bngchng)药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targeted therapy)其它,第四十三页，共六十页。,常用(chn yn)于治疗关节炎的NSAIDs,第四十四页，共六十页。,常用(chn yn)于治疗关节炎的NSAIDs,分类(fn li),英文,每日总剂量(jling)（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesul
12、ide2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11200-400 100-200 1-2,第四十五页，共六十页。,NSAIDs的不良反应,胃肠道肾毒性凝血障碍其他(qt):肝功能 过敏 心脑血管,第四十六页，共六十页。,NSAIDs的使用(shyng)原则,个体化 年龄 身体状况 其他药物使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用 严格控制剂量 疗效(lioxio)不好及时换药严格掌握适应证,第四十七页，共六十页。,糖皮质激素,观念的转变:不主张用早期小剂量维持(2年)作用:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制(yzh)IL-1
13、、IL-6和TNF-a分泌）适应症:*早期 RA(小剂量7.5 10mg/d)，*RA合并血管炎等关节外表现（大剂量30 mg/d），*严重单关节炎（关节腔注射）,第四十八页，共六十页。,慢作用(zuyng)药的概念及种类,氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂(zhj)雷公藤,环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶(bdng)来氟米特霉酚酸酯反应停,第四十九页，共六十页。,应用慢作用(zuyng)药的目的及原则,改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护(boh)关节功能，提高生活质量。早期诊断及应用慢作用药，治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担。,第五十页，共六十页。,慢作用(zuyn
14、g)药的再认识,并不一定能改变病情，也许应用太晚有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药，几乎可以和所有的SAARDs合用(hyng)CsA见效快，适用于急性或难治性病例,第五十一页，共六十页。,联合(linh)用药原则,2-3种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不相加因人而异选择(xunz)联合药物的相加MTX为基础，联合似疗效好,第五十二页，共六十页。,RA生物制剂靶向选择(xunz),T细胞(xbo)B细胞 TNF IL-1 IL-6,第五十三页，共六十页。,RA发病(f bng)机理,产生自身抗体 RF-针对IgG
15、稳定区 Anti-CCP 诊断、预后、发病(f bng)机制,分泌(fnm)CKsTNF,LT，L-6：生长、分化、放大IL-10：B细胞持续慢性炎症,提呈抗原共刺激信号活化自身反应TC,B,异位淋巴器官发生(1/3)CXCL 13：募集B细胞 CXCL 21：吸引T细胞 LT-：初级BC滤泡形成,第五十四页，共六十页。,早期(zoq)RA，病程6个月,3,6月,6-24月,24月,相当于长期(chngq)慢性病程,相当于中期(zhngq)病程,相当于疾病早期,3-6,非生物DMARDs,生物DMARDs,6-24月,24月,Arthritis&Rheumatism(Arthritis Car
16、e&Research)Vol.59,No.6,June 15,2008,pp 762784,第五十五页，共六十页。,ERA需要更积极(jj)的治疗,Breedveld,Emery,Keystone,et al.Ann Rheum Dis 2004;63:149155.,0,4,8,12,16,与基线相比(xin b)影像学改变均值,周,0,34,52,102,ERA-MTX,ALL-MTX,ERA-MTX+IFX,ALL-MTX+IFX,第五十六页，共六十页。,RA的外科(wik)治疗,滑膜(hu m)切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,第五十七页，共六十页。,总结(zngji),RA的早期诊断有赖于临床医师注意识别RA早期症状、体征，必要时早行超声、MRI、ECT扫描等影像学检查，以及血清相关抗体，特别是抗CCP检查；早期治疗，特别注意识别并筛选出预后不良的RA患者，尽早选用较强化疗(hu lio)方案；近年来生物制剂靶向治疗开创RA治疗的新时代，但品种选择、开始治疗时机、剂量、疗程等如何个体化有待研究。特别注意观察副作用。,第五十八页，共六十页。,谢谢(xi xie),Q
