1、糖尿病的急慢性(mn xng)并发症,第一页，共四十页。,总 结,目录(ml)页,糖尿病的慢性(mn xng)并发症,糖尿病的急性(jxng)并发症,第二页，共四十页。,中国(zhn u)糖尿病慢性并发症患病率高,中华医学会糖尿病学分会慢性(mn xng)并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:447-51.,(%),第三页，共四十页。,慢性(mn xng)并发症致死致残率高,糖尿病视网膜病变(bngbin),糖尿病肾病终末期(mq)肾病的首要原因4,中风心血管死亡和中风增加24倍2,糖尿病神经病变非创伤性下肢截肢的第一位原因5,心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3,1
2、.Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120.3.Gray RP 26(Suppl 1).,眼,心脏，冠脉循环,肾,脑和脑循环,外周神经系统,下肢（外周血管疾病）,糖尿病足,第四页，共四十页。,糖尿病慢性(mn xng)并发症的分类,大血管(xugun)：冠心病、脑血管急病、周围血管病变微血管：视网膜病变、肾病、神经病变下肢血管病变：下肢动脉病变糖尿病足,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版,第五页，共四十页。,2型糖尿病患者心脑血管疾病(jbng)的风险因素,
3、心血管病变属于糖尿病的大血管病变，主要(zhyo)累及心脑和周围大血管，主要(zhyo)是动脉粥样硬化所致的缺血性病变，如：冠状动脉硬化 心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和猝死脑动脉硬化 缺血性发作、脑梗死颈动脉硬化 脑缺血和血栓脱落而致脑梗死下肢动脉血栓脱落 肢体坏疽,陈家伦主编(zhbin).临床内分泌学.上海科技出版社.2011年8月:1125.,第六页，共四十页。,糖尿病合并(hbng)心血管病变死亡率高,近75%的糖尿病患者(hunzh)死于心血管疾病,Morrish NJ,et al.Diabetologia.2001;44suppl 2:S14-S21,第七页，共四十页。,糖尿病导致大
4、动脉血管病变(bngbin)机制,潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P906,第八页，共四十页。,多重危险因素综合控制可降低(jingd)心血管复合事件发生率,STENO-2研究(ynji)结果：,综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物(yow)治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗,复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢,Gaede P,et al.N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.,第九页，共四十页。,心脑血管标准治疗(zhlio)的筛
5、查和临床决策路径,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版,第十页，共四十页。,糖尿病肾病(shn bn)的定义,传统概念：糖尿病肾病Diabetic nephropathy，DN我国糖尿病指南目前仍沿用2007年K/DOQI指南*的新概念：糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease，DKD)-基于临床考虑糖尿病肾小球病(Diabetic glomerulopathy，DG)-经肾脏穿刺(chunc)证实,*美国国立肾脏病基金(National Kidney Foundation)发表糖尿病及慢性(mn xng)肾脏病临床实践指南及专家建议,第十一页，共四十页。,糖
6、尿病肾病(shn bn)的发病特点,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版,第十二页，共四十页。,糖尿病肾脏(shnzng)病变的筛查,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版,第十三页，共四十页。,糖尿病肾病(shn bn)的诊断,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版,注：1型糖尿病所致肾损伤分为(fn wi)5期，2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期,第十四页，共四十页。,慢性(mn xng)肾脏病(CKD)的肾功能分期,当患者肾功能减退(jintu)时，需同时进行慢性肾脏病的肾功能分期，以指导临床用药,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版,GFR
7、：肾小球滤过率；eGFR：估算肾小球滤过率；a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常,*糖尿病肾病计算eGFR采用肾脏病膳食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault(C-G)公式,第十五页，共四十页。,糖尿病肾病的治疗(zhlio)原则,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版,生活方式调整(tiozhng)，低蛋白饮食,蛋白尿控制,血压血脂控制,对因治疗,第十六页，共四十页。,糖尿病肾病(shn bn)的药物治疗,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版,*AECI或ARB类药物可导致(dozh)短期GFR下降，在开始使用前12周内应检测血清肌酐和血钾
8、浓度，不推荐在血肌酐3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂,第十七页，共四十页。,口服降糖药的使用(shyng)应考虑肾脏安全性,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者(hunzh)口服降糖药用药原则中国专家共识：,中国(zhn u)糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.,第十八页，共四十页。,糖尿病视网膜病变(bngbin),糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy,DR)：是糖尿病高度特异性的微血管并发症是20-74岁成人(chng rn)新发失明中最常见的病因主要表现：眼底出血，黄斑水肿、渗出和视网膜脱离等严重视力损害,NFH：神经纤维出血AN：动脉(dngmi)变
9、窄VB：静脉串珠样改变CWS：棉絮状斑PRH：视网膜前出血HE：硬性渗出Macular edema：黄斑水肿,视网膜病变特点,中国2型糖尿病防治指南2013年版；David A.N Engl J Med 2012;366:1227-39.,第十九页，共四十页。,糖尿病视网膜病变(bngbin)的筛查和治疗,激光光凝治疗可减少失明风险适应症：高危增殖期和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变(bngbin)；有临床意义的黄斑水肿药物治疗抗血管内皮生长因子(VEGF)适用于黄斑水肿的治疗抗血小板药物、调脂药物,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版,第二十页，共四十页。,糖尿病神经病变概述(i
10、 sh),发病情况：是最常见的糖尿病慢性并发症之一，由于缺乏统一标准，部分糖尿病早期神经病变患者不能及时就诊，研究报道患病率在10-96%不等发生风险：与糖尿病病程（如10年以上）、血糖(xutng)控制不佳等有关类型：,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版；JEREMIAH JD,et al.Diabetic neuropathy:An intensive review.Am J Health-Syst Pharm.2004;61:160-176,第二十一页，共四十页。,远端对称性多发性神经病变(DSPN)的诊断(zhndun)流程,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年
11、版,临床诊断有疑问时，需做神经传导功能(gngnng)检查,排除其它原因引起的神经病变：颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征严重动静脉血管性病变药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤,符合以下诊断标准：DM病史明确发病时间：诊断DM时或之后临床症状：疼痛、麻木、感觉异常等体征：5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任何1项异常；无症状者，任何2项异常,无法确诊时，可做神经肌电图检查辅助诊断,诊 断,第二十二页，共四十页。,糖尿病神经病变的治疗(zhlio),*定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每一年筛查一次DPN；对于糖尿病病程
12、较长，或合并有眼底病变、肾病(shn bn)等微血管并发症的患者，应每隔3-6个月进行复查,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版,第二十三页，共四十页。,糖尿病足的基本(jbn)认识,2007-2008全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33%糖尿病足最基本的病理机制是缺血、神经病变和感染大约(dyu)80%的合并足病的糖尿病患者存在神经病变。神经病变可分为局灶性和弥漫性，后者更常见，包括了自主神经病和慢性的多发的感觉运动神经病，这两种神经病变都与足溃疡的发生有关表现为：足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏重者可导致截肢,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年
13、版；基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79,第二十四页，共四十页。,糖尿病足的发生、发展(fzhn)过程,基层(jcng)糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79,第二十五页，共四十页。,糖尿病足的筛查内容(nirng)和频率,筛查内容：筛查频率：所有(suyu)糖尿病患者：初诊及每年1次足部感觉缺失者：每季度1次足底有溃疡者：1-3周,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版；基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79,第二十六页，共四十页。,糖尿病足的临床(ln chun)治疗策略,中国2型糖尿病防治(
14、fngzh)指南2013年版,第二十七页，共四十页。,总 结,目录(ml)页,糖尿病的慢性(mn xng)并发症,糖尿病的急病(j bn)并发症,第二十八页，共四十页。,我国关于糖尿病急性并发症的治疗(zhlio)指南逐步规范,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗(zhnlio)指南(2009),中国高血糖危象(wi xin)诊断和治疗指南(2013),中华儿科杂志 2009;(47)6;中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461.,第二十九页，共四十页。,高血糖急性(jxng)并发症分类,中国2型糖尿病防治指南2013版；中国(zhn u)1型糖尿病诊治指南2012,第三十页，共四十页。,DKA
15、和HHS的临床表现,常呈急性发病，主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重失代偿期出现食欲减退、恶心、呕吐，可伴腹痛、头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中烂苹果味（丙酮气味）病情进展出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥(gnzo)、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷晚期各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷起病常比较隐匿，经历数日到数周，典型者有严重失水和局灶神经系统症状（偏盲、偏瘫、占位性表现）,中国2型糖尿病防治指南(zhnn)2013版；中国1型糖尿病诊治指南2012,糖尿病酮症酸中毒(DKA),高血糖高渗综合征(HHS),第三十一页，共四十页。,成人高血糖危象诊断(zhndun)标准
16、,Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43；中华(Zhnghu)糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461.,注：1.硝普盐法；2.血浆(xujing)有效渗透压的计算公式=2(Na+K+)+血糖（mmol/l）；3.阴离子间隙的计算公式=Na+-Cl-+HCO3-(mmol/l),第三十二页，共四十页。,HHS和DKA的鉴别(jinbi),中华(Zhnghu)糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461,第三十三页，共四十页。,高血糖危象(wi xin)的治疗原则,补液（充分补液，有心衰或者脑水肿风险的患者强调口服或者鼻饲）恢复和维持正常(zhngchng)糖代谢-胰岛素治疗（小剂量胰岛素疗法）纠正电解质异常和酸中毒-补充钾盐 纠正和避免并发症,Pollock F.AACN Adv Crit Care.2013;24(3):314-24；Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.,血浆渗透压计算法：osmolarity=2【Na+】+2【K+】+Glucose(葡萄糖)+Urea(尿
