1、糖尿病的流行病学(li xn bn xu)、病因学、发病机制,湘雅医院内分泌科 雷闽湘,第一页，共五十页。,流行病学(li xn bn xu),第二页，共五十页。,1型糖尿病,全世界1993年统计：不同地区1型糖尿病发病率有很大差别(chbi)：最高的是芬兰：36.0/10万人口 东南亚地区较低：2.0/10万人口19881996我国014岁儿童统计：平均确定校正发病率每年为0.59/10万人口女孩0.66/10万人口男孩0.52/10万人口女孩发病率高于男孩，发病率随年龄增加，1014岁发病率较高，19881996年期间1型糖尿病的校正发病率逐年上升,第三页，共五十页。,香港19841996
2、年15岁人群调查：1型糖尿病发病率 0.1/10万人口2型糖尿病发病率 1.2/10万人口1型糖尿病各年龄段发病率 04岁：0.9/10万人口 59岁：1.5/10万人口 1014岁：1.7/10万人口 女性：1.7/10万人口 男性：1.2/10万人口13年期间(qjin)1型糖尿病每年平均以0.14/10万人口的速度递 增欧洲1型糖尿病平均每年增长率为3.4%,第四页，共五十页。,1型糖尿病的主要流行病学规律1、主要见于15岁以下的儿童和未成年人2、亚洲及我国的发病率相对较低3、各国均有增加趋势，但增加速度要比2型糖尿病慢4、不少地区的1型糖尿病发病与季节有关，四季分明地区的1型糖尿病高峰
3、(gofng)多发生在冬秋季节,第五页，共五十页。,2型糖尿病中国(zhn u)糖尿病三次全国性调查15年上升约45倍,第六页，共五十页。,全国(qun u)11省市分六层DM患病率（1996年）,第七页，共五十页。,糖尿病患病率与年龄的关系(gun x)（人口老龄化与DM发病年轻化）中国调查,第八页，共五十页。,糖尿病类型其他：包括营养不良性糖尿病、妊娠(rnshn)糖尿病以及特殊情况和综合症的伴随的其他类型糖尿病,第九页，共五十页。,WHO报告全球DM：估测 1994年约1.20亿 1997年约1.35亿 2000年约1.75亿 预测 2010年约2.39亿 2025年达到3.00亿 在发
4、达国家上升45 在发展中国家上升200 21世纪在中国(zhn u)、印度、非洲某些 发展中国家流行,第十页，共五十页。,19952025糖尿病患病人数(rn sh)前三位的国家,糖尿病患者(hunzh)预估人数,第十一页，共五十页。,2型糖尿病流行的主要因素1、遗传因素1）、家族聚集全国DM调查（1996）2)、种族 不同国家民族之间：中国3.2%德国4.1%美国6-8%瑙鲁30同一国家不同民族间:美国白人：68Pima印地安人：50新加坡华人(hu rn)：4.6%马来西亚人：9.5印度人：13.4%3）、单基因突变DM(5）：MODY，线粒体糖尿病4)、多基因遗传,第十二页，共五十页。,
5、2、环境因素：DM患病率随经济发展水平而上升：食物(shw)消耗增加，活动减少，人口老龄化等,发病率（）,年龄(ninlng)（年）,第十三页，共五十页。,西方化的生活方式 肥胖发生率增加 体育锻炼减少(jinsho)生活跨度增加(生活节奏增快)2 型糖尿病多发人群的人口数增加,2 型糖尿病流行(lixng)的原因,第十四页，共五十页。,糖尿病慢性(mn xng)并发症患病率,高血压 2倍脂质异常 3倍冠心病 4倍肾功能衰竭 17倍失明(sh mng)25倍下肢病变 26倍截肢 15倍,第十五页，共五十页。,病因和发病(f bng)机制,第十六页，共五十页。,1型糖尿病,1型糖尿病的病因与发病
6、机制主要是以易感人群为背景的病毒感染、化学物质所致(su zh)的胰岛B细胞自身免疫性炎症或胰岛B细胞凋亡导致B细胞破坏和功能损害，胰岛素分泌缺陷。1、易感基因：主要为HLA中DQ和DR的编码基因，DR3、DR4与易感性相关 DR2与保护性相关2、环境因素：见下表,第十七页，共五十页。,1型糖尿病发病(f bng)的环境因素,第十八页，共五十页。,目前认为1型糖尿病是一种免疫调节性疾病，其依据有：1、1型糖尿病与类抗原（D区）相关联，类抗原与自身免疫 疾病有关。2、1型糖尿病可同时伴发其他免疫紊乱(wnlun)性内分泌疾病。3、1型糖尿病家族成员中也患有自身免疫性疾病。4、人类和动物1型糖尿病
7、早期胰岛有淋巴细胞浸润（免疫性胰岛 炎）。5、在临床糖尿病发病前后的血清中存在自身免疫性抗体GAD,ICA，IAA等6、免疫抑制剂能防治1型糖尿病。但在1型糖尿病中有少数病人无体液免疫紊乱的依据。,第十九页，共五十页。,2型糖尿病,多基因(jyn)遗传 环境因素,胰岛素抵抗(dkng)胰岛分泌功能缺陷肝糖输出增加,以高血糖为特征(tzhng)的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,第二十页，共五十页。,2型糖尿病的发病(f bng)机制,胰岛素分泌(fnm)缺陷,高血糖,肝糖输出(shch)增加,葡萄糖摄取减少,第二十一页，共五十页。,遗传依据:家系调查及双胞胎研究：38的兄妹和1/3的后代有糖尿病或糖
8、耐量异常，2型糖尿病双胞胎研究发现(fxin)58有糖尿病，追踪10年其余大部分人 也发生糖尿病。与2型糖尿病有关的基因研究有：IRS1（胰岛素受体底物1基因）基因 UCP2基因（解偶联蛋白2基因）糖原合成酶基因 胰高糖素受体基因 葡萄糖转运蛋白基因 3肾上腺素受体 瘦素环境因素：同一种族不同的地区发病率不同,第二十二页，共五十页。,胰岛素分泌(fnm)与胰岛素敏感性之间动态相互关系,第二十三页，共五十页。,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷(quxin)：2型糖尿病发病机理,胰岛素 敏感性,胰岛素 分泌(fnm),大血管(xugun)病变,30%50%50%50%70%-100%40%70%150%
9、10%100%100%,2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢,2型糖尿病的发生（经瑞典S.Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,第二十四页，共五十页。,胰岛素分泌(fnm),胰岛素抵抗(dkng),血浆(xujing)胰岛素,?信号,胰岛素分泌与胰岛素敏感性的关系,第二十五页，共五十页。,血浆(xujing)胰岛素,血浆(xujing)葡萄糖,“胰岛素钳夹试验(shyn)”评估胰岛素敏感性,120100806040
10、200,血浆葡萄糖(mg/dl)血浆胰岛素(U/ml),-60-40-20 0 20 40 60 80 100 120,时间（分）,“M”,葡萄糖输入率=代谢的葡萄糖,“M”,86420,葡萄糖输入“M”(mg/,min),第二十六页，共五十页。,时间(shjin)（分）,250200150100500,-80-40 0 20 40 60 80 100 120,403520151050,动脉血糖锥(mg/dl),葡萄糖输入(shr)率(mg/kg/min),“胰岛素钳夹试验”评估胰岛细胞(xbo)功能,第二十七页，共五十页。,胰岛素第一时相快速(kui s)释放的临床意义（细胞膜上的胰岛素等待
11、释放）,维持正常血糖平衡所必需正常肝脏胰岛素化的必需步骤降低肝糖(n tn)输出，抑制脂肪分解一相释放消失是糖尿病的早期缺陷，导致餐后血糖和胰岛素升高,第二十八页，共五十页。,动 态 葡 萄 糖 输 注,分,16012080400,四等(s dn)分,1234,血浆(xujing)胰岛素(U/ml),-30 0 20 40 60 80 100 120,第二十九页，共五十页。,血浆(xujing)葡萄糖浓度与胰岛素分泌之间动态相互关系,第三十页，共五十页。,STARLING曲线(qxin),OGTT平均血浆(xujing)胰岛素分泌(U/ml),空腹(kngf)血浆葡萄糖浓度(mg/dl),10
12、0806040200,80 120 160 200,第三十一页，共五十页。,2型糖尿病的病理(bngl)生理,“细胞(xbo)的衰竭”,胰岛素：葡萄糖比率(bl),正常,2型糖尿病（空腹血糖mmol/L）,胰岛素缺乏,第三十二页，共五十页。,己糖胺,其它(qt)(?),TNF-,胰淀素(IAPP),激素(j s)作用,脂毒性(d xn)FFA TG,年龄,胰岛素抵抗,葡萄糖毒性,遗传,细胞功能,第三十三页，共五十页。,胰岛素抵抗(dkng),胰岛素分泌(fnm)缺陷,高 血 糖,高血糖的毒性(d xn)作用,第三十四页，共五十页。,胰岛素抵抗基础(jch)(空腹)状态胰岛素刺激下(餐后)状态,
13、第三十五页，共五十页。,基础(jch)(空腹)状态,(2.2 mg/kgmin)分泌(fnm),肌肉(jru)20-25%(0.5 mg/kgmin),肝脏20-25%(0.5 mg/kgmin),大脑 50-60%(1.2 mg/kgmin),第三十六页，共五十页。,空腹(kngf)肝糖异生,对照组,T2DM,肝糖异生(mg/kgmin),P0.001,3.02.82.62.42.22.01.81.6,第三十七页，共五十页。,肝糖(n tn)输出与空腹血糖的关系,空腹(kngf)血糖(mg/dL),4.03.53.02.52.01.5,100 200 300,HGP(mg/kgmin),对照
14、组 T2DMr=0.847,p 0.001,第三十八页，共五十页。,2 型糖尿病中,胰岛素对肝糖(n tn)输出的影响,肝糖(n tn)输出(mg/m2min),门静脉胰岛素浓度(nngd)(U/mL),100806040200,0 50 100 150 200 250,con,T2DM,*,*,第三十九页，共五十页。,胰岛素抵抗(dkng)基础(空腹)状态胰岛素刺激下(餐后)状态,第四十页，共五十页。,胰岛素刺激(进餐(jn cn)后)状态,大脑(dno),肌肉(jru)70-80%,肝脏20-30%,口服100 g葡萄糖,第四十一页，共五十页。,下肢(xizh)骨骼肌葡萄糖摄取(mg/kg
15、 leg wtPer min),时间(shjin)(分钟),1614121086420,对照(duzho),*,糖尿病,0 20 40 60 80 100 120 140 160 180,*,*,*,*,2型糖尿病中外周对葡萄糖的摄取降低,第四十二页，共五十页。,胰岛素抵抗(dkng),肝脏(gnzng),肌肉(jru),葡萄糖输出基础(空腹)状态,葡萄糖摄取胰岛素刺激后状态,第四十三页，共五十页。,胰岛素分泌(fnm)、胰岛素敏感性和葡萄糖耐受性之间的相互关系,Mean Plasma Insulinin OGTT(U/ml),Insulin-mediated Glucose Uptake(m
16、g/m3min),Con Ob.Ob.Ob.Ob.Ob.IGT Dia.Dia.Dia.Hi Ins.low Ins.,Mean Plasma Glucose in OGTT(mg/dl),300,250,200,150,100,140,120,100,80,60,40,20,400,300,200,100,第四十四页，共五十页。,胰岛素敏感性与胰岛素分泌(fnm)的关系,平均血浆(xujing)胰岛素浓度(U/mL),葡萄糖清除率(ml/m2min),DIABETICS(FPG,mmol/L),150100500,4003002001000,CON IGT 15,第四十五页，共五十页。,胰岛素分泌(fnm)与2 型糖尿病的进展,Lilliojia,NEJM 318:1217,1998,100,120,160,200,240,300,360,Insulin Area OGTT(U/mL x 3 h),OGTT中血浆(xujing)葡萄糖浓度曲线下面积(mg/dL x 3 hr),100080050040030020010050,正常(zhngchng)糖耐量异常糖尿病(FG120 mg
