1、糖皮质激素在急性(jxng)呼吸衰竭的应用,广西壮族自治区人民(rnmn)医院（交流课件）,第一页，共七十三页。,糖皮质激素在哮喘急性发作(fzu)期的应用,第二页，共七十三页。,炎症(ynzhng),症状(zhngzhung),早期支气管收缩(shu su)组胺(已存在的介质),晚期炎症细胞因子,PG,LT,PAF(新形成的介质),慢性肺组织吸引嗜酸性粒细胞和中性粒细胞(恶性循环),危险因素,哮喘,哮喘急性加重,气道高反应性,气流阻塞,第三页，共七十三页。,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性(sun xn)细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞(xbo),上皮细胞,内皮细胞,气
2、道平滑肌,腺体,细胞因子介质(jizh),渗漏,受体,腺体分泌,数量（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,GC：最有效的抗变态反应炎症药物,第四页，共七十三页。,为何(wih)需要激素治疗？,糖皮质激素(简称激素)是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括(boku)干扰花生四烯酸代谢,减少白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化;抑制细胞因子的合成;减少微血管渗漏;增加细胞膜上2受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。,第五页，共七十三页。,急性(jxng)发作期期的处理,哮喘(xiochun)控制,轻度(qn d),中度,重度,何时需要激素治疗？,第六页
3、，共七十三页。,哮喘(xiochun)发作的管理：医院治疗流程图（GINA，2004年）,第七页，共七十三页。,哮喘发作(fzu)的管理：医院治疗流程图（GINA，2006年）,病史体检心率呼吸(hx)频率PEF or FEV1血氧饱和度血气分析,初步(chb)评估,第八页，共七十三页。,哮喘发作的管理：医院(yyun)治疗流程图（GINA，2006年）,吸氧：使血氧饱和度 90%；吸入激动剂持续1h；如果(rgu)没有出现立即反应，或病人近期口服激素，或出现严重发作，应使用全身性激素；,初步(chb)评估,第九页，共七十三页。,哮喘(xiochun)发作的管理：医院治疗流程图（GINA，20
4、06年）,评估(pn)为中度发作的治疗：氧疗每60min吸入2激动剂和抗胆碱能药物口服皮质激素评估为严重发作的治疗：氧疗吸入2激动剂和抗胆碱能药物全身性激素，等,1h后再评估(pn),第十页，共七十三页。,第十一页，共七十三页。,糖皮质激素-口服(kuf)和静脉用药,用于糖皮质激素吸入治疗无效者急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素严重哮喘发作应及早静脉用药大剂量、短疗程病情控制后及时减量、停药 减少全身(qun shn)不良反应和皮质类固醇依赖,第十二页，共七十三页。,糖皮质激素口服(kuf)用药,急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素
5、,以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式(fngsh)。中华医学会支气管哮喘防治指南）,第十三页，共七十三页。,糖皮质激素静脉(jngmi)用药,严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(4001000mg/d)或甲基泼尼松龙(80160mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但由于(yuy)血浆和组织中半衰期长,对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长,故应尽
6、量避免使用或短时间使用。中华医学会支气管哮喘防治指南）,第十四页，共七十三页。,甲强龙每6小时(xiosh)给药一次，而氢化可的松每4小时需给药一次,Klaustermeyer 1976:甲强龙给药后2小时，病人肺功能即有所改善，给药后4到6小时达峰值 McFadden 1976:成年(chngnin)哮喘病人静脉使用氢化可的松250 mg-500 mg 或1000 mg后6小时，病人并未获益,甲强龙：起效迅速(xn s)、给药方便,第十五页，共七十三页。,治疗(zhlio)浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍,原因可能(knng)有:-甲强龙在支气管肺泡中的滞留时
7、间较长(清除率较小)甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液(ELF)中的倾向 脂溶性高有利于组织转运(甲强龙:C 6位上为甲基),Greos,1990,与肺内受体的亲和力甲强龙:1190强的松龙:210地塞米松(d si m sn):710,Baxter-Rousseau,1979,甲强龙：较高的肺部浓度,第十六页，共七十三页。,P0.01(与治疗(zhlio)前相比),25位哮喘(xiochun)病人在接受哮喘(xiochun)标准治疗后双盲随机分成三组，共治疗三天,FEV1改善(gishn)率(),足量甲强龙显著改善肺功能,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Haskell et al,1983,甲强
8、龙125mg在治疗第1、2天即显著改善FEV1达50以上,第十七页，共七十三页。,47%,19%,503010,住院率%,对照组,甲强龙组,P0.003,甲强龙显著减少急性哮喘(xiochun)的住院率,由于甲强龙显著减少急性哮喘的住院(zh yun)率而大大降低治疗费用,甲强龙组:125mg,40例 安慰剂组:3mlNS,49例,第十八页，共七十三页。,急诊科胃肠外给予(jy)甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流量峰值Lin et al,1999:Annals of Emergency Medicine 33(5),487-493.,目的(md):,哮喘病人使用糖皮质激素后，数小时即可见效。本研究
9、检测了成人急性哮喘发作时，静脉给予(jy)甲强龙在较短时间内（2小时）病人呼气流速能否明显改善。,方法:,随机、双盲、安慰剂对照研究，共有56例使用2激动剂气雾剂后，呼气流速峰值小于 50%预期值的病人参与本研究。PEFR=DEP=最大呼气流量(PFR)正常值 500 l/分钟,第十九页，共七十三页。,急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气(h q)流量峰值Lin et al,1999:Annals of Emergency Medicine 33(5),487-493.,结果(ji gu):,安慰剂,甲强龙注射液,0,60,120,0,60,120,11/26住院(zh yun),8/
10、30住院,26 例病人,30 例病人,第二十页，共七十三页。,急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流速(li s)峰值Lin et al,1999:Annals of Emergency Medicine 33(5),487-493.,结论(jiln):,早期静脉给予甲强龙注射液125 mg，2小时后可显著改善病人呼气(h q)流速峰值（PEFR），并可降低病人的住院率,第二十一页，共七十三页。,9个中心参与(cny)的随机、开放、平行对照的临床研究127例急性中重度哮喘的患者两组：观察指标：肺功能（PEFR）、哮喘症状和体征的改善不良事件发生率,甲强龙/美卓乐序贯治疗急性中重度哮喘(
11、xiochun)的临床研究,程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲强龙序贯治疗(zhlio)急性中、重度哮喘的多中心临床研究.中国新药说临床杂志2002;21(2):85-88,第二十二页，共七十三页。,甲强龙/美卓乐显著(xinzh)缓解患者四大症状,喘息(chunx)咳嗽痰量哮鸣音*:P 0.05：P 0.01,*,治疗(zhlio)前后症状评分迅速下降,第二十三页，共七十三页。,高剂量(jling)低剂量,*,*,*,*,*,*,*高、低剂量组治疗前后(qinhu)PEFR评分 P 0.01,总有效率：96,PEFR在用药第2天即有显著增高，并在整个治疗期继续改善(gishn)高、低剂量组间无显著
12、差异,甲强龙/美卓乐:显著改善肺功能,第二十四页，共七十三页。,喘息改善率（治疗(zhlio)后数值治疗(zhlio)前数值）/治疗(zhlio)前数值,不同剂量组对喘息的改善(gishn)率无差异,第二十五页，共七十三页。,甲强龙/美卓乐续贯治疗方案在中重度支气管哮喘的疗效甲强龙 80mg bid治疗2天后，哮喘症状、肺功能和动脉血氧分压可明显改善第3天起，美卓乐序贯治疗8mg或16mg bid，均能使临床症状和肺功能进一步改善两组有效率相似，均可达90以上(yshng)安全性不良事件发生率为2.4%经济性急诊留观和住院时间减少总医疗费用降低,该研究数据(shj)总结,第二十六页，共七十三页
13、。,甲强龙/美卓乐治疗支气管哮喘(xiochun)特点,达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥(fhu)疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力显著减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用,第二十七页，共七十三页。,糖皮质激素在AECOPD中的应用(yngyng),第二十八页，共七十三页。,GOLD指南(zhnn)：COPD的定义,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病(jbng)，它具有某些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不
14、完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。,www.goldcopd.org,第二十九页，共七十三页。,COPD:以炎症(ynzhng)为核心的，多因素构成的疾病,粘液(zhn y)纤毛功能障碍,气道炎症(ynzhng),气流受限,全身效应,结构改变,第三十页，共七十三页。,吸烟(x yn),肺泡(fipo)巨噬细胞,CD8+T 细胞(xbo),中型粒细胞趋化因细胞因子(IL-8)炎性介质(LTB4),蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,A1抗胰蛋SLPITIMPs,_,粘液过度分泌(慢性支气管炎),肺实质破坏(肺气肿),Adapted
15、from Barnes TiPS 19,417,1998,蛋白酶抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,炎症是COPD 的发病机制,第三十一页，共七十三页。,COPD急性(jxng)加重AECOPD,AECOPD，导致患者的症状(zhngzhung)加重，常规治疗无效,Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257,AECOPD,COPD,症状加重(jizhng)咳嗽、痰量、脓性痰、呼吸困难,治疗无效症状加重，一般治疗无效，需改变治疗方案,第三十二页，共七十三页。,AECOPD对COPD病程(bngchng)进展的影响,AECOPD导致(dozh)肺
16、功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。AECOPD频繁发作严重影响患者生活,第三十三页，共七十三页。,国际及国内指南(zhnn)对AECOPD的治疗要求,第三十四页，共七十三页。,AECOPD的治疗(zhlio),控制性氧疗抗生素支气管扩张剂糖皮质激素机械通气(tng q)其他并发症治疗措施,第三十五页，共七十三页。,GOLD（2006年）,全身糖皮质激素对于AECOPD的治疗是有益的，可缩短恢复时间、改善肺功能（FEV1）和低氧血症。（Evidence A）口服和静脉应用糖皮质激素被推荐用于医院(yyun)AECOPD的治疗。（Evidence A）每天口服3040mg泼尼松龙710天是有效和安全的(Evidence C),AECOPD的治疗(zhlio),第三十六页，共七十三页。,糖皮质激素在COPD加重(jizhng)期治疗,GOLD（2006)门诊病人治疗 a.可以缩短痊愈(quny)时间，改善肺功能和低氧血症（Evidence A）b.如FEV150%预计值，在应用支气管扩
