1、高尿酸血症的发病机制及防治(fngzh)进展,河北联合(linh)大学附属医院内分泌科金秀平,第一页，共四十九页。,高尿酸血症的定义(dngy),高尿酸血症（Hyperuricimia）：是指人体(rnt)血液中溶解的尿酸盐浓度升高超出正常水平，男性血尿酸超过416mol/L(7.0mg/dl)，女性超过357mol/L(6.0mg/dl)定义为高尿酸血症。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,第二页，共四十九页。,HUA的流行病学(li xn bn xu),据估算，目前我国约有HUA者1.2亿（约占总人口的10%）高发年龄男性为50-59
2、岁，女性于绝经后。80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。5%-12%的高尿酸血症患者会发展(fzhn)为痛风。国内痛风患者约有1200万。,第三页，共四十九页。,痛风(tn fn)的定义,痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节(ji ji)肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。,第四页，共四十九页。,高尿酸血症的发生(fshng)机制:尿酸的代谢,凡是影响(yngxing)血尿酸生成和（或）排泄的因素均
3、可以导致血尿酸水平增加,第五页，共四十九页。,尿酸合成增多(zn du)因素,特发性次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏PRPP合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生(zngshng)性疾病真性红细胞增多症银屑病,Pagets病III、V、VII型糖原累积病横纹肌溶解运动饮酒肥胖(fipng)高嘌呤饮食,此时尿尿酸增多,第六页，共四十九页。,尿酸排泄(pixi)下降因素,特发性肾功能不全多囊肾糖尿病高血压酸中毒：乳酸(r sun)，酮症甲减结节病甲旁亢Bartter综合征Down综合征,饮酒(yn ji)药物水杨酸盐（2g/d)利尿药左旋多巴乙胺丁醇吡嗪酰胺烟酸环孢素A中毒：铍，铅中毒,第七页，共四十九页
4、。,高尿酸血症的诱发(yuf)因素,人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生(fshng)HUA。饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。,第八页，共四十九页。,HUA分型诊断(zhndun),根据尿尿酸水平(shupng)进行分型：,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血
5、尿酸,第九页，共四十九页。,混合性因素(yn s),葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(quf)果糖-1-磷酸醛缩酶缺乏饮酒休克,第十页，共四十九页。,沉积(chnj)于关节,痛风性关节炎,刺激(cj)血管壁,动脉(dngmi)粥样硬化,沉积于肾脏,痛风性肾病尿酸结石,刺激胰腺细胞,关节变形,尿 毒 症,冠心病/高血压,糖尿病,尿酸的危害性,损伤胰腺细胞,第十一页，共四十九页。,高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）诊断(zhndun)标准,正常血尿酸浓度男性 150-350 umolL女性 100-300 umolL高尿酸血症 男性(nnxng)血尿酸浓度420 umolL(7.0mg/dl)
6、女性血尿酸浓度357 umolL(6.0mg/dl)这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,第十二页，共四十九页。,.高尿酸血症会引起(ynq)肾脏损害,肾脏是尿酸的主要排泄器官，尿酸排泄障碍，可引起高尿酸血症；又可造成肾脏损害,影响肾脏尿酸排泄，造成肾脏损害的因素主要有：-血尿酸水平：长期持续的高尿酸血症，造成尿酸盐结晶沉积在肾脏；-酸性尿液：尿液pH5.5时，尿酸盐的溶解度低，易形成结晶，沉积于肾脏；-脱水或血容量不足，尿液浓缩(nn su)，尿酸浓度增高，易形成尿酸盐结晶；-药物：某些利尿药，如速尿、双克、利尿酸，可减少肾小管对尿酸的分
7、泌，增加分泌后的重吸收，导致高尿酸血症。,第十三页，共四十九页。,高尿酸血症引起(ynq)的几种肾脏损害,常见的肾脏损害有以下几种(j zhn)：慢性高尿酸血症肾病（也称为痛风性肾病、尿酸盐肾病、痛风性间质肾炎急性梗阻性肾病；尿酸性肾结石,第十四页，共四十九页。,慢性(mn xng)尿酸性肾病的病理改变,尿酸石在皮髓交界处及髓质深部沉积(chnj),尿酸结晶形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质(wzh)包裹，呈“戒指”样,第十五页，共四十九页。,肾动脉硬化(dngmiynghu),尿酸石沉积(chnj),肾间质纤维化,尿酸盐结晶(jijng),第十六页，共四十九页。,尿酸性肾病(shn
8、 bn)临床表现,尿酸性结石(jish)多见于40岁以上男性，占肾结石5-10%，原发性痛风者发生率10-20%多无症状，可发生血尿，伴或不伴肾绞痛 结石为透光性，腹部平片多显示不出，往往要经过静脉肾盂造影才能发现。尿石成分为尿酸或其盐类。,中外健康文摘临床(ln chun)医药版，2008，5（4）：21-22,第十七页，共四十九页。,痛风(tn fn)患者易患肾结石,痛风患者肾结石的发生率较正常人高200倍，约占3540%。凡遇尿路结石者，需要小心排除痛风及高尿酸血症肾结石的发生率随血尿酸盐浓度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加。尿酸性结石形成(xngchng)与尿酸排泄率有关：尿酸排泄 1
9、000mg/d，结石发生率约50%,第十八页，共四十九页。,痛风(tn fn)石,尿酸盐结晶会在软组织中沉积，并在皮下形成(xngchng)叫做“痛风石”的肿块，称为痛风结节。痛风石是痛风特征性病变，可在耳轮、第一跖趾、手指、肘部等关节周围可出现灰白色的硬结。在关节附近易磨损的结节，其表皮菲薄，容易破溃形成瘘道，并可排出白垩样尿酸盐结晶碎块痛风石不累及肝、脾、肺、中枢神经系统。,第十九页，共四十九页。,“痛风(tn fn)石”形成与血尿酸水平相关,痛风石的形成和血尿酸水平有关(yugun)。-血尿酸535mol/L（9mg/dl），50%的患者可有痛风石，病程越长，发生痛风石的机率就越大。,第
10、二十页，共四十九页。,.血尿酸测定的正常值对痛风(tn fn)的诊断意义,痛风急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。男性 420mol/L(7mg/dl)，女性(nxng)357mol/L(6mg/dl)，具有诊断价值有20%30%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量正常。有三种可能：中心体温和外周关节温度梯度差较大，尿酸的溶解度有差异；机体处于应激状态，分泌较多肾上腺皮质激素，促进血清尿酸排泄，而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高；已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响。,第二十一页，共四十九页。,痛风(tn fn)的诱因,痛风的发作往往有诱因，外伤、饮食不当、饮酒、药物及相关(xinggun)疾病可诱
11、发急性关节炎。-任何的外伤，均可以使痛风发作。即使一些轻微的创伤，有时甚至是不被觉察的损伤，比如行走、扭伤、鞋履不适，可致急性发作。-第一跖趾关节是全身各关节中单位面积受力最大的关节，常有慢性损害倾向，极易受损，如长距离步行、高尔夫球等，均有可能引起急性发作。因此，第一跖趾关节是首次发病及发作频率最高的关节。,第二十二页，共四十九页。,引起(ynq)痛风发作的膳食,暴食富含嘌呤(piolng)的食物，同时饮酒可使血尿酸水平显著升高，诱发痛风。出现发作性的关节肿痛。这些食物包括：、动物内脏如肝，肾，脑，肠；、某些鱼类如鳀，沙丁鱼和虾，蟹；、过多的肉类（特别是牛，羊肉）；、过多的豆类（豆腐、豆奶和
12、豆浆除外），蘑菇，花椰菜等。因为高嘌呤饮食可增加尿酸合成，促使血尿酸升高。控制饮食，可减少发病与发作。,第二十三页，共四十九页。,饮酒者容易(rngy)得痛风,饮酒对痛风的影响远比膳食要大。长期大量饮酒对痛风患者不利有三：使血乳酸水平增高，抑制(yzh)肾小管尿酸的排泄，导致血尿酸增高。促进核苷在肝脏的分解代谢，使血尿酸增高。饮酒同时进食较多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，导致血尿酸水平增高诱发痛风性关节炎急性发作。,第二十四页，共四十九页。,药物致痛风(tn fn)急性发作,长期使用利尿剂（如噻嗪类利尿剂）、维生素B1、青霉素、小剂量阿司匹林、抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）：转移性痛风促尿酸排泄(p
13、ixi)药（苯溴马隆）痛风急性发作期不能用降血尿酸药物。,第二十五页，共四十九页。,典型(dinxng)的痛风急性发作,发作前没有预兆，或只有轻度头痛和发热，关节的肿胀和剧痛多在夜间尤其是凌晨12点种突然发生，也有一些在凌晨醒来时发生，在2448小时达到高峰，只累及外周单关节，往往是发生在足部第一趾跖关节，受累关节发生刺痛，在几小时内皮肤发热及充血，关节肿胀，24小时达到高峰，疼痛剧烈，难以忍受。有时伴有全身不适，甚至恶寒、寒颤，体温升高，高热(gor)者可达39以上，伴心动过速，肝脏肿大，明显多尿等症状。,第二十六页，共四十九页。,痛风(tn fn)会反复发作,-初次发作后，如不治疗轻度发作
14、可在几小时或12天自行消退，严重者可持续多日或几周，当症状消退时关节部位的皮肤可有脱屑，肤色变暗等。绝大多数的痛风可复发，-最初偶尔发作，症状持续时间较短，但随着(su zhe)发作次数增多，症状会持续更久，并且发作间隔时间会不断缩短，发作越频繁。受累的关节就越多。随着(su zhe)多个关节同时受累，痛风反复发作会发展成慢性疾病，-病程反复可造成关节永久性损害，皮下形成痛风石，甚至引起肾脏损害等。,第二十七页，共四十九页。,痛风常常累及(lij)的关节,约50%病例第一跖趾关节为首发(shu f)关节，在整个病程中，约90%以上病人均有第一跖趾关节受累，称为足痛风。除跖趾关节外，四肢关节均可
15、受累，但大多数为下肢关节不典型部位的痛风发作，可发生在骶髂、胸锁、颈椎等关节。3%的患者第一次发作表现为多关节炎反复发作可造成关节永久性损害，包括长期疼痛和僵硬，以致形成关节畸型。从最初发病至慢性关节炎形成平均为十年左右。也有少数病例，没有急性发作，呈潜行慢性病变。,第二十八页，共四十九页。,痛风(tn fn)急性发作期检测,血常规：外周血白细胞计数升高，通常为（1020）109/L，很少超过20109/L，中性白细胞相应升高；肾功能下降者，可有轻、中度贫血。血沉增快，通常小于45mm/h。继发性痛风和痛风性肾病者，可有肾功能异常，血清肌酐和尿素氮水平升高。痛风性关节炎的X线摄片特点 摄片见关
16、节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状。通常见于第一跖趾关节，病变周边骨质密度正常或增生，界限清晰(qngx)，有利于与其它关节病变鉴别。,第二十九页，共四十九页。,痛风(tn fn)的诊断,中年以上男性，突然发生跖趾、跗跖、踝、膝等处单关节红肿疼痛，伴血尿酸盐增高，即应考虑痛风可能，滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断(zhndun)。有时症状不甚典型，检查血液中尿酸浓度可能正常。诊断最可靠的方法是在发作时从关节中抽取少量液体，并在显微镜下检查。如果发现尿酸结晶，就可以作出痛风的诊断。,第三十页，共四十九页。,高尿酸血症和痛风(tn fn)防治,第三十一页，共四十九页。,高尿酸血症的治疗(zhlio)干预,无症状的高尿酸血症者，应认真寻找高尿酸血症的原因生活方式的干预，避免(bmin)高嘌呤饮食、酗酒、过劳、创伤及精神紧张等急性发作的诱发因素。血尿酸浓度在475-535mol/L(89mg/dl)以下者不首先使用药物治疗，高尿酸血症有以下情况考虑药物治疗有痛风的急性发作；有痛风或尿路结石的家族史；24小时尿尿酸排泄量65480mol（1100mg）；经非降尿酸
