1、老年大肠癌致急性(jxng)肠梗阻诊治体会,重庆市急救(jji)医疗中心普外科 高云瀚,第一页，共三十四页。,背 景,随着大肠癌发病率的上升和人口老龄化，老年大肠癌患者明显增多(zn du)，由老年大肠癌引起的肠梗阻也越来越多，成为老年患者急腹症的常见原因1。,1Yamada T,Shimura T,Sakamoto E,et al.Preoperative drainage using a nsanal tube enables selective laparoscopic colectomy for obstructive distal colorectal cancerJ.Endosco
2、py,2013,45(4):265-271.,第二页，共三十四页。,临 床 资 料,选取(xunq)本院2003年8月-2013年3月中116例因大肠癌导致急性肠梗阻病人。,第三页，共三十四页。,诊 断 标 准,所有患者均有腹痛、腹胀，肛门停止排便排气等症状。入院(r yun)行腹部X片及腹部CT均提示低位肠梗阻表现。多数患者急诊CT提示结直肠占位。,肿瘤(zhngli),肿瘤(zhngli),第四页，共三十四页。,多数病人(bngrn)存在至少2-3个慢性疾病,第五页，共三十四页。,治疗(zhlio)流程,病人(bngrn)入急诊科,入院(r yun),手术治疗,变急诊为限期,医生陪同下入院
3、，途中完善X片、CT等辅助检查,全面评估，安置深静脉扩容、纠正内环境、控制血糖、术前准备,心内科呼吸内科ICU麻醉科消化内科放射科内分泌科,多学科协助,麻醉科协助，开启急诊手术快速通道,消化内科、介入科辅助行支架、减压管,第六页，共三十四页。,多学科协助(xizh)在术前、术中、术后均发挥重要作用，是全方位、整体理念，为病人顺利康复保驾护航！,第七页，共三十四页。,消化(xiohu)外科,心内科,麻醉科,影像(yn xin)科,消化(xiohu)内科,内分泌科,ICU,呼吸内科,建立以我科为中心的多学科协助团队,第八页，共三十四页。,手术(shush)方式（例数）,116例患者(hunzh)均
4、接受手术治疗,第九页，共三十四页。,手 术 方 式,40例右半结肠肿瘤导致肠梗阻。32行右半结肠切除+I期吻合。其中(qzhng)2例因升结肠肿瘤侵及十二指肠降段，术中行右半结肠切除+I期吻合+十二指肠造瘘。7例因肿瘤无法切除，术中行短路手术。1例因腹腔广泛转移仅行末端回肠双腔造瘘。,第十页，共三十四页。,右半结肠肿瘤合并急性肠梗阻行一期(y q)吻合后吻合口瘘的发生率较低2，我科统计数据中32例右半结肠切除+I期吻合病例中均未出现吻合口瘘。,2Lee YM,Law WL,Chu KW,et al.Emergency surgery for obstructing colorectal can
5、cers:a comparison between right-sided and left-sided lesionsJ.J Am Coll Surg,2011,192(6):719-725.,第十一页，共三十四页。,OLCC,左半结肠肿瘤(zhngli)导致肠梗阻(Obstructed Left Colonic Carcinoma,OLCC)手术方式有争议。我院收治76例此类患者，其中以乙状结肠及直肠多见，降结肠、脾曲少见。（因直肠肿瘤导致肠梗阻治疗方式同OLCC，故纳入其中）,第十二页，共三十四页。,OLCC手术(shush)方式,一、Hartmann术式 Hartmann术式共48例，
6、此类患者年龄较大、梗阻时间长、全身情况(qngkung)差，Hartmann术式常作为我科OLCC首选方式3。,3Ansaloni L,Andersson RE,Bazzoli F,et al.Guidelenines in the management of obstructing cancer of the left colon:consensus conference of the world society of emergency surgery(WSES)and peritoneum and surgery(PnS)societyJ.World J Emerg Surg,2010
7、5:29.4Park JJ,Del Pino A,Orasy CP,et al.Stoma complications:the CooK County Hospital experienceJ.Dis Colon Rectum,2009,42(12):1575-1580,但我科随访(su fn)的29例Hartmann术后患者，造口的存在使患者的生活质量下降；术后2年内仅7例患者返院行二期闭瘘还纳，较多患者由于各种原因导致永久性造瘘4。,第十三页，共三十四页。,OLCC手术(shush)方式,二、一期手术 1、结肠(jichng)灌洗+一期切除吻合5例；（术后吻合口瘘发生1例，切口感染2例）2
8、、结肠灌洗+一期切除吻合+预防性回肠末端造瘘2例。（术后吻合口瘘发生0例，切口感染1例）,灌洗方式为通过切除阑尾，阑尾腔灌洗，术中一期(y q)关闭阑尾腔。,第十四页，共三十四页。,OLCC手术(shush)方式,三、乙状结肠双腔造口（10例）10例患者均为直肠巨大肿瘤(zhngli)，与周围组织粘连严重，侵及前列腺、骶前、女性子宫，形成“冰冻骨盆”，肿瘤无法切除，术中行乙状结肠双腔造口，均为一期开放造口。,第十五页，共三十四页。,OLCC手术(shush)方式,四、横结肠双腔造口（5例）术中发现降、乙状结肠肿瘤巨大(jd)，无法根治切除。术中仅行横结肠双腔造瘘。本类患者以解除梗阻为目的，为二
9、期手术创造条件5。,5 王子卫,韩文妙.左半结肠癌梗阻(gngz)的外科治疗J.腹部外科，2000，13（5）：267-268.,第十六页，共三十四页。,OLCC手术(shush)方式,五、金属支架植入（2例）均通过透视下金属支架植入，变急诊为择期手术。其中1例肠道准备1周后行一期手术治疗(zhlio)；1例为全身多处转移，保守治疗。,第十七页，共三十四页。,OLCC手术(shush)方式,六、经肛肠梗阻导管置入（2例）内镜引导下将减压导管置入梗阻近端，达到冲洗、引流、减压的目的。且Li6等人认为减压管较金属支架并发症少、病人耐受好，且更为经济(jngj)。2例经肠道准备1周后行一期手术治疗。
10、,6Li CY,GUO SB,Wang NF.Decompression of acute left-aided malignant colorectal obstruction:comparing transanal drainage tube with metallic stentJ.J Clin Gastroenterol,2014,48(5):e37-42.,第十八页，共三十四页。,术 后 病 检（共101例）,第十九页，共三十四页。,一期(y q)手术与Hartmann术围手术期比较,第二十页，共三十四页。,手术方式对OLCC预后(yhu)分析,方式(fngsh),例数,累计(li
11、j)生存率,1年 2年 5年,一期手术 7 7（100）4（57.1）2（28.5）Hartmann 48 41（85.4）17（35.4）4（8.3）单纯造瘘 10 5（50）1（10.0）0（0）金属支架植入后 1 1（100）/（随访未满2年）/一期手术减压管植入后 2 2（100）/（随访未满2年）/一期手术,第二十一页，共三十四页。,围手术(shush)期死亡率,116例病人，其中围手术期死亡3例，死亡率（2.5%）。2例死于严重肺部感染(gnrn)；1例死于室性心律失常。,第二十二页，共三十四页。,体 会,老年大肠癌致急性肠梗阻病人，往往基础(jch)疾病多，病情急、重，加之回盲瓣
12、的特殊生理结构，易出现闭襻性肠梗阻致肠穿孔、肠坏死，一经诊断，应积极手术治疗。,第二十三页，共三十四页。,右半结肠(jichng)肿瘤导致肠梗阻，国内外专家有较为统一意见，若肿瘤可切除均应行一期右半结肠(jichng)切除 回结肠(jichng)吻合术，我科32例右半结肠肿瘤导致肠梗阻患者均获得较为满意的效果。,第二十四页，共三十四页。,左半结肠肿瘤导致肠梗阻的手术(shush)方式较多，Finan7认为：一期手术可避免多次手术带给患者的痛苦，延长远期生存率，但Kam、Nunes等8认为：术中结肠灌洗增加菌血症的发生率。而且，术中结肠灌洗所需时间为30-60Min，使手术时间延长。,7Fina
13、n PJ,Campbell S,Verma R,et al.The management of malignant large bowel obstruction:ACPGBI position statementJ.Colorectal Dis,2007,9 Suppl 4:1-17.,8Nunes BL,Saad SS,Juca MJ,et al.Analysis of bacteremia occurring in the presence of obstruction of the left colon in rats submitted to transoperative anteg
14、rade mechanical lavage 2005,18(5):233-240.,故OLCC是否应积极行一期手术(shush)尚存在争议,第二十五页，共三十四页。,一期吻合虽然(surn)避免了二期还纳手术对患者的打击，同时较Hartmann术式远期生存率也有优势，但结合我科统计数据中可看出，一期吻合增加了麻醉及手术时间、增多了术后并发症。一期吻合在急诊左半结肠肿瘤致肠梗阻中应慎重选择。,第二十六页，共三十四页。,单纯性近端造口对肿瘤不能切除患者(hunzh)仍具有意义10，其目的为解除梗阻，改善生活质量，为再次手术创造机会。,10Kser SA,Glauser PM,Kunzli B,e
15、t al.Subtotal colectomy for malignant left-sided colon obstuction is associated with a lower anastomotic leak rate than segmental cloectomyJ.ARes,2012,32(8):3501-3505.,第二十七页，共三十四页。,进展(jnzhn),随着外科材料(cilio)学与介入技术的发展，金属支架植入为外科医生提供了新的方向。透视或内镜下金属支架植入可将急诊变为限期手术，提高一期肿瘤切除率、降低永久性造口率11，也可运用于姑息性治疗。,11Alcantara
16、 M,Serra Aracil X,Falco J,et al.Prospective,trolled,randomized study of intraoperative colonic lavage versus stenr placement in obstructive left-sided colonic cancerJ.World J Surg,2011,35(8):1904-1910,第二十八页，共三十四页。,减压导管能缓解部分患者梗阻症状，运用广泛，简易安全，解除梗阻后可行一期手术(shush)，也得到多数同行认可12。,12Pavlidid TE,Marakis G,Ballas K,et al.Does emergency surgery affect resectability of colorectal cancer?J.Acta Chir Belg,2012,108(2):219-225,第二十九页，共三十四页。,另外结肠次全切除对同时存在的多源癌有较大优势，杨建国等13对OLCC患者采用浆肌瓣隧道(sudo)式肠吻合术行期切除吻合，也取得较好效果。,13杨建
