1、,肺 癌,第一页，共六十三页。,前 言 定义：发生于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤称为原发性支气管肺癌（Primal Bronchial Carcinoma），简称肺癌（Lung Cancer），是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。世界上至少有35个国家的男性肺癌为各类癌症死因中第一位，女性则仅次于乳腺癌的死亡人数。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在6079岁之间。男女(nnn)患病率为2.3:1。种族、家族史与吸烟对肺癌的发病均有影响。,第二页，共六十三页。,一、解剖(jipu)与生理学概要,第三页，共六十三页。,第四页，共六十三页。,第五页，共六十三页。,第六页，共六十三页。,尸体解剖发现：1、肺
2、段与纵隔淋巴(ln b)结之间存在直接的淋巴(ln b)引流通路；2、有些肺段的淋巴引流不经纵隔淋巴结而直接注入锁骨下静脉和胸导管；3、左下叶，左舌叶和右下叶基底段存在直接到达对侧纵隔淋巴结的通路。以上特点解释了肺癌患者极易发生全身转移及在患侧没有淋巴结转移的情况下有对侧淋巴结转移等临床现象。,第七页，共六十三页。,二、流行病学(li xn bn xu),国际癌症研究中心(IARC)的Parkin等对2002年全球癌症的发病、死亡和生存率进行了估计，其中肺癌排在恶性肿瘤的第一位。同样我国肺癌发病率也日益增高，目前已成为(chngwi)城市中常见恶性肿瘤的首位，2002年中国男性发病率为44.7
3、/10万，女性为27.4/10万，据估计到2010年我国肺癌患者将达到60万。这提示我们应普及肺癌基本知识，提高早期就诊率，提高肺癌规范化诊治的重要性和必要性。,第八页，共六十三页。,另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加(zngji)），腺癌的发病率在女性中继续增长。,第九页，共六十三页。,三、病因学,病因迄今(qjn)尚未明确。一般认为肺癌的发病与下列因素有关：一、吸烟：公认吸烟是肺癌的重要危险因素。二、职业致癌因子（石棉、砷、铬、铀、镍等）三、空气污染（工业废气和汽车尾气所含的苯 并芘、室内装饰材料散发的
4、甲醛和氡气等）四、电离辐射。五、癌基因和抑癌基因,第十页，共六十三页。,第十一页，共六十三页。,第十二页，共六十三页。,第十三页，共六十三页。,第十四页，共六十三页。,第十五页，共六十三页。,因某些原癌基因的激活、抑癌基因的失活和凋亡，相关基因的改变导致细胞增殖和死亡异常而发生肺癌。癌症的发生是多阶段、多步骤、多基因参与的过程，在不同阶段相继和同时有不同基因的改变。原癌基因中常发生改变的基因为bcl-2、L-myc、c-erbB-2和K-ras。抑癌基因中常见改变的基因为p53、Rb和p16。此外，病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、结核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对
5、肺癌的发生可能也起一定(ydng)的综合作用。,第十六页，共六十三页。,四、病理学,（一）大体分型 根据肿瘤的发生部位，肺癌的病理大体分型可分为：1、中央型：肿瘤发生在段支气管开口以上的肺癌患者。2、周围型：肿瘤发生在段支气管口以下的肺癌患者。此分型的临床意义在于中央型的临床症状(zhngzhung)多于周围型，且纤支镜检查易获得组织学确诊，但手术机会低于周围型，手术难度也较大。,第十七页，共六十三页。,第十八页，共六十三页。,（二）组织学分类 WHO将肺癌的组织学表现分为(fn wi)五类：1、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）：简称鳞癌。多见于中央型肺癌（占30%
6、-35%）。2、腺癌（adenocarcinoma）：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌和细支气管肺泡癌三个亚型。中央型和周围型均可发生，以后者多见（占35%-40%）。3、大细胞癌（large cell carcinoma）：包括巨细胞癌和透明细胞癌两个亚型（占10%）。4、腺鳞癌（adenosquamous cell carcinoma)：,第十九页，共六十三页。,为一种具有腺癌和鳞癌两种成份的癌，有增多的趋向。5、小细胞癌（small cell carcinoma)：包括燕麦细胞癌、中间(zhngjin)细胞癌和混合燕麦细胞癌三个亚型。此型肺癌的生物学特性明显不同于其他类型的肺癌，具有恶性程度高
7、，极易发生转移的特点。6、其他类型的肺癌还有支气管腺癌、类癌、癌肉瘤，但均少见。,第二十页，共六十三页。,（三）肺癌(fi i)的分类,肺癌的临床分类(fn li)依据：根据肺癌在临床上的生物学特性、治疗方向及治疗效果的不同，肿瘤临床学家们将肺癌分为以下两大类：1、小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）：此类肺癌约占肺癌的20%左右。临床特点是恶性程度高、转移早，可视为是一种全身性疾病，治疗上多需采取以化疗为主的综合治疗。2、非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC)：为除了小细胞肺癌以外的所有类型的肺癌，占肺癌的80%左右。
8、此类肺癌在临床上的治疗多采取以手术为主的综合治疗方法。,第二十一页，共六十三页。,（四）肺癌的扩散(kusn)与转移,肺癌(fi i)扩散与转移有四个途径：1、直接浸润-对病灶周围组织的侵犯 2、淋巴道转移-局部和远处淋巴结转移 3、血道转移-肝、脑、骨、肾上腺 4、种植转移-恶性胸水、胸膜种植 任何肿瘤的扩散与转移都不一定与原发灶的大小有直接的关系，在肺癌中尤其以小细胞癌和腺癌最为明显。,第二十二页，共六十三页。,五、临床表现,（一）局部与全身症状 1、咳嗽：常见，多为刺激性干咳。2、血痰：常见的典型症状，多为血丝痰或痰中带血。3、胸闷胸痛：肺癌侵犯胸壁时明显(mngxin)。4、气促：多为
9、肺癌引起阻塞性肺炎或肺不张所致。5、发热：多为肺癌合并感染，特点是反复难治性。也可由癌性毒素或骨髓转移引起，此时多为低热。6、全身症状：如食欲不振、体重下降、晚期出现的恶病质。,第二十三页，共六十三页。,（二）外侵与转移(zhuny)症状,1、上腔静脉阻塞综合症（superior vena cava obstruction syndrome）：为肺癌直接侵犯或上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致。2、贺纳综合症（Horners syndrome）：为肺癌或转移淋巴结累及第7颈椎至第1胸椎外侧旁的交感神经所致。3、潘冠综合征（Pancosts syndrome）：多见于Pancosts瘤，是肿瘤侵犯
10、破坏第1、2肋骨和臂丛神经，引起(ynq)上肢疼痛。,第二十四页，共六十三页。,4、其他：如声嘶、脑转移症状、骨转移引起相应部位的疼痛等。（三）肺癌(fi i)的伴随症状 1、肺性肥大性骨性关节病：多见于腺癌。表现为大关节疼痛、杵状指、趾。2、类癌综合征：多见于小细胞肺癌。表现为腹痛腹泻、面部潮红、支气管痉挛等。3、男性乳房发育：多见于小细胞肺癌。表现为双侧或单侧的乳腺发育。,第二十五页，共六十三页。,总之，肺癌所有的临床症状与呼吸系统的疾病的临床症状相似，而没有特异性，对此应有高度的警惕性。凡遇超过两周经治不愈的呼吸道症状时，应考虑肺癌存在(cnzi)的可能性（包括肺癌肺外常见的首发症状）。
11、,第二十六页，共六十三页。,六、诊 断,1、肺癌(fi i)的定位诊断：即通过影像学的方法所获取的有关肺癌的诊断，是肺癌诊断的基础。2、肺癌的定性诊断：即通过细胞学或病理组织学的方法所获取的有关肺癌的诊断，是肺癌诊断的关键，是疾病的判决书。,第二十七页，共六十三页。,（一）影像学检查 1、胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位。中央型：肺门或纵隔影增宽，或伴有肺不张。周围型：表现为密度增高的类圆形阴影。2、胸部CT检查：中央型：支气管腔内呈息肉样病灶或管腔狭窄，常伴有管外软组织肿块影，肿块可为球形、椭圆形或不规则形，边缘清楚(qng chu)，支气管阻塞和肺不张。周围型：表现为圆形、椭圆形或不规则
12、形的结节或肿块影，密度多为均匀或可有分叶，边界清楚，边缘光滑或呈毛刺状。3、胸部MRI检查。4、PET和PET/CT检查。,第二十八页，共六十三页。,肿瘤的确诊(quzhn)-良性还是恶性？,一例肺癌 CT示右肺结节，18F-FDG PET示肺结节为高代谢(dixi)区，确诊为恶性肿瘤。,PET/CT,第二十九页，共六十三页。,王，男，67岁。右肺下叶肿块4年，抗结核治疗无变化 支气管镜阴性。CT：右肺下叶团块状软组织影，呈分叶状边缘不整。FDG：右下肺3.22.1cm异常放射性浓集病灶，L/B=4.1/1；余部未见异常，诊断为恶性病变。手术及病理结果(ji gu)：支气管肺泡癌，肺门淋巴结转
13、移（2/2）。,PET/CT,第三十页，共六十三页。,（二）内镜检查 1、纤维支气管镜检查：是肺癌诊断中最重要(zhngyo)的检查手段之一，总的确诊率可达80%-90%。对肺癌支气管侵犯的定位，为手术方案的设计有着极为重要(zhngyo)的指导作用。2、纵隔镜检查：是观察气管周围病变和淋巴结并加以活检的一种有创性诊断方法，也是肺癌临床分期和鉴别诊断的重要手段。3、胸腔镜检查：是微创外科技术，对肺癌的诊断、鉴别诊断和治疗越来越重要。诊断上主要适用于：胸膜病变，恶性胸水及肺的弥漫性病变等。,第三十一页，共六十三页。,（三）细胞学检查 1、痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。2、胸水癌细
14、胞学检查：血性(xuxng)胸水的癌细胞学检查阳性率较高。3、经皮穿刺细胞学检查：体表肿物或淋巴结穿刺、B超或CT引导下的经皮肺穿刺细胞学检查。4、纤维支气管镜的咬检或刷检的涂片细胞学检查。,第三十二页，共六十三页。,（四）活体组织学检查 该方法可明确(mngqu)获得病理组织学的定性诊断：1、转移淋巴结的活检。2、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检。3、经纤支镜的活检。4、皮下转移结节的活检。5、胸膜活检。6、开胸探查、术中冰冻切片活检等。,第三十三页，共六十三页。,（五）其他检查 1、B超检查：有助于远隔转移(zhuny)的了解肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等。2、全身骨ECT检
15、查：有骨痛的病人应做骨ECT检查。3、头颅CT检查：疑有脑转移者应进行头颅CT检查。,第三十四页，共六十三页。,七、鉴别(jinbi)诊断,肺癌应与下列疾病鉴别：1、肺结核（结核球）：主要是与周围型肺癌的鉴别。2、肺炎：应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。3、肺部良性肿瘤：常见的有错构瘤、软骨瘤和炎性假瘤。其他如肺包囊虫病、肺脓肿、肺霉菌病等 4、纵隔(zngg)肿瘤：纵隔淋巴瘤等与中央型肺癌的鉴别。5、结核性胸膜炎与癌性胸水的鉴别。,第三十五页，共六十三页。,八、肺癌(fi i)的分期,肺癌的分期一直沿用国际抗癌联盟的TNM分期法。2002年国际抗癌联盟公布了修订后的肺癌国际分期，这对明确病变范围、制
16、定(zhdng)治疗方案、统一疗效标准和预后估计都有着重要的临床意义。肺癌的分期还根据肺癌的临床分类不同而分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌NSCLC）二大类。（一）肺癌国际分期中的TNM的定义,第三十六页，共六十三页。,（二）非小细胞(xbo)肺癌的临床分期,第三十七页，共六十三页。,续上表(shn bio),第三十八页，共六十三页。,（三）小细胞肺癌(fi i)的临床分期 1、局限期（Limited Disease):局限在一侧胸腔，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移，再按TNM分期进行临床分期。2、广泛期（Extensive Disease):病变超过局限期范围。,第三十九页，共六十三页。,九、肺癌(fi i)的治疗,每年所增加的肺癌患者超过170,000例。死于肺癌的人数超过了结肠癌、乳房癌和前列腺癌死亡人数的总和。虽然肺癌是个非常严重的疾患，但是由卫生保健专业人员组成的多学科队伍却能治疗。这个队伍可以包括外科医生，放射肿瘤学家、内科肿瘤学家、肺科专业人员、肿瘤科护士和社会工作者。但是并非所有的肺癌患者使用同一种治疗。医生必须(bx)考虑每例患者特殊的医疗情况。其目的在于帮
