1、肺血栓栓塞症防治(fngzh)策略,山东省千佛山医院(yyun)解建,第一页，共六十六页。,肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病(jbng)，约70%的栓子系因下肢深静脉血栓(deep venous thrombolis,DVT)脱落所致。,第二页，共六十六页。,PTE时血栓(xushun)来源,可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占5090)。而上腔静脉径路和右心腔来源的血栓(xushun)所占比例较小。,第三页，共六十六
2、页。,Hill美国(mi u)外科杂志,2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的 DVT发生在大腿和腘窝处，并且(bngqi)都不是由远端DVT延伸而来,S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490,第四页，共六十六页。,286条患肢DVT的部位(bwi)和分布,%,患肢数,髂静脉(jngmi),股静脉(jngmi),腘静脉,小腿,(%),Diener，L.Orig
3、in and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975,第五页，共六十六页。,OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;Or
4、thoPTEdics.1990，13:173-178,OMeara骨科(k)杂志,PTE主要(zhyo)因近端DVT脱落而致，75%的致命性PTE都与股静脉DVT有关,股静脉DVT可自行生成，不需由小腿(xiotu)血栓延伸而成,第六页，共六十六页。,栓子(shun z)的转移及PTE的形成,第七页，共六十六页。,大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周内死亡7%，第一个月内死亡13%，三个月时死亡18%。PTE已成为严重威胁人们(rn men)生命安全的四大死因之一。,第八页，共六十六页。,美国(mi u)每年有5万20万死于PTE，
5、仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因,法国(f u)PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有PTE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万例,第九页，共六十六页。,在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近(zujn)研究发现PTE的发病率一直在上升,香港对近15年尸检患者研究(ynji)发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%,韩国和日本的流行病学调查发现(fxin)，PTE的发病率接近欧美,第十页，共六十六页。,北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间233例大手术患者(hunzh)，于手术后3
6、10d进行超声检查，DVT检出率为47.64%,北京协和医院对103例DVT病例进行(jnxng)回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，,北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间(yu jin)神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%,第十一页，共六十六页。,PTE-DVT协作组部分医院(yyun)PTE例数资料,PTE-DVT国内的实际(shj)情况,第十二页，共六十六页。,血液(xuy)淤滞,静脉(jngmi)壁损伤,血液成份(chng fn)改变,DVT的形成Virchow三角,健康的静脉壁,正常的血液成份,良好的
7、血液循环,第十三页，共六十六页。,静脉(jngmi)瓣,交通(jiotng)支,肌肉(jru),深静脉,下肢静脉解剖,大隐静脉,第十四页，共六十六页。,Taken from:http:/,非正常静脉(jngmi)回流,正常静脉(jngmi)回流,第十五页，共六十六页。,血流异常(ychng),长期(chngq)卧床,手术(shush)30min,肥胖以及怀孕,静脉曲张或下肢水肿,年龄40岁,心脏病变-心房纤颤,低温疗法,血液成份改变,慢性支气管肺炎,高脂血症或脱水,静脉壁损伤,静脉炎,手术外伤,DVT高危因素,怀孕,第十六页，共六十六页。,两个因素同时存在(cnzi)增加 DVT发生率,Sta
8、sis,BloodCoagulationChanges,VascularEndothelialDamage,第十七页，共六十六页。,三个因素(yn s)同时具备会显著增加DVT的发生率,Stasis,BloodCoagulationChanges,VascularEndothelialDamage,第十八页，共六十六页。,绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术(shush)、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。,PTE的诊断(zhndun),(一)高危(o wi)因素,第十九页，共六十六页。,有典型肺梗死三联症(呼
9、吸困难、胸痛及咯血)的患者不足(bz)1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%,(二)临床表现,第二十页，共六十六页。,最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致(su zh)的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。,第二十一页，共六十六页。,心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现(bioxin)。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性
10、右束支阻滞。,(三)辅助(fzh)检查,第二十二页，共六十六页。,动脉血气分析PaCO2减少(jinsho)，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。,D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内(t ni)凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体500g/L，可能为PTE；D-二聚体500g/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%100%)，但特异性差。,第二十三页，共六十六页。,80%PTE患者(hunzh)在发病后1236h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现
11、为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。,胸部(xin b)X线检查,第二十四页，共六十六页。,放射性核素肺通气/灌注扫描是诊断PTE的主要(zhyo)方法。其敏感性及特异性均85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。,核磁共振(MRI)敏感度高达(o d)100%，特异度为95%,第二十五页，共六十六页。,超声心动图能直接和间接显示(xinsh)PTE征象，诊断敏感性和特异性80%90%,肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%98%。但是该项检查的相关并发症为2%5%，死
12、亡率为1%，故限制了广泛(gungfn)的应用。,第二十六页，共六十六页。,确诊(quzhn)率为14%44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性,CT,第二十七页，共六十六页。,螺旋(luxun)CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%100%，特异性78%100%,第二十八页，共六十六页。,PTE可以分为(fn wi)以下两型,大面积PTE,以休克和低血压为主要表现，即收缩压90mmHg、或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常(xn l sh chn)、低血容量或感染中毒症所致血压下降,非大面积PTE,不符合(fh)以上标准的
13、PTE,第二十九页，共六十六页。,大多数DVT没有(mi yu)症状,只有(zhyu)25%的DVT患者有临床症状,成年患者尸解(sh ji)血栓检出率为1.530%,DVT首发症状很可能就是致命的PTE,PTE引起的死亡人数 195,死前有DVT症状 19%,入院时有PTE临床症状的人数 4,1.OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics.1990，13:173-178,2.DA.Sandler，et al.Autopsy prove
14、n pulmonary embolism in hospital patients are we detecting enough deep vein thrombosis?J of Royal Society of Medicine 1989，Vol，82,PTE的特点,第三十页，共六十六页。,DVT3年后血栓(xushun)后综合症的发生率为35%69%，5年后的发生率为49%100%,DVT导致的静脉(jngmi)瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT,PTE的特点(tdin),DVT后遗症多、复发率高,第三十一页，共六十六页。,大多数PTE未被怀疑(huiy)和诊断,60%80%致命性PT
15、E在临床上未被怀疑(huiy)和诊断,尸解(sh ji)发现50%55%的致命性PTE有老的或新发的栓子,PTE的特点,Ryu J H，et al.Clinical Recognition of Pulmonary Embolism of Unrecognized and Asymptomatic Cases.Mayq Clinic Proc.Sept1998，73:873-879,第三十二页，共六十六页。,多发性PTE更为(n wi)常见,约70的栓塞发生在肺动脉主干(zhgn)、肺叶和肺段动脉，仅30发生在亚段或更小的血管,多处PTE较单独常见(chn jin)、右侧多于左侧、下肺多于上肺
16、,PTE的特点,第三十三页，共六十六页。,PTE的预防(yfng),大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉(chju)者仅占少数,PTE有2/3的死亡者死在发病(f bng)后1至2h内,PTE和DVT治疗费用高昂,PTE发病后一年内，复发率1/10,DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等,-对PTE的预防远远重于治疗,第三十四页，共六十六页。,骨科手术(shush)后没有采取预防措施DVT发生率,第三十五页，共六十六页。,主要有肝素(UFH)、低分子(fnz)肝素(LMWH)、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。,PTE的预防(yfng),包括药物(yow)和非药物(yow)两种方法,药物预防,第三十六页，共六十六页。,外科手术病人(bngrn)的预防,低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期(zoq)持续活动,中危非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素(yn s)，或小手术伴有其他危险因素(yn s)者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或LMWH3400U/d,美国胸科医师学会,
