1、,第一页，共五十三页。,急性胸痛(xin tn)与ACS急救策略,泉州德诚医院(yyun)心内科 郑伦生,第二页，共五十三页。,胸痛(xin tn)者凶险也,在三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10。胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度(chngd)不一，且不一定与疾病的部位和严重程度(chngd)相一致。约1/3为心脏原因，其中急性心肌梗死者，在急诊室有2误诊或漏诊。我国胸痛诊治现状胸痛诊治缺乏规范流程，治疗不足与治疗过度并存。,第三页，共五十三页。,胸痛(xin tn)流行病学,人群中约2040的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.51。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群
2、中高发，以男性为著2。我国北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.73。英国全科医生研究数据库纳入13 740例胸痛患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的361。我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d随访发现，高达25的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况3。此外，中国急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）临床(ln chun)路径研究报道，高达20的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊4。-胸痛中国专家共识,第四页，共五十三页。,胸痛常见(chn ji
3、n)原因,心血管：冠心病、主动脉夹层、心包炎、肺梗塞(gngs)、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄。肺部：气胸、胸膜炎、肺炎、肿瘤。胃肠道：食道炎、食道痉挛、贲门撕裂、消化性溃疡、胃炎、胰腺炎、胆道疾病。肌肉骨骼：肋软骨炎、外伤、肩部或脊柱的风湿性关节炎。其他：带状疱疹、焦虑、抑郁症、功能性。,第五页，共五十三页。,胸痛(xin tn)分类,1.致命性胸痛：心源性：ACS、主动脉夹层(jicng)、心脏压塞、心脏挤压伤非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸2非致命性胸痛：心源性：稳定性心绞痛、心肌炎心包炎、心 肌病、瓣膜病 非心源性：胸壁、呼吸系统、消化系统、纵膈,第六页，共五十三页。,急性胸痛临床常见(c
4、hn jin)主要疾病,急性冠脉综合征（ACS）：27.4。急性肺栓塞（PE）：2。主动脉夹层：1。张力性气胸。1%主要特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著(xinzh)改善预后。,第七页，共五十三页。,胸痛(xin tn)诊断思路,重视“PQRST”Provokes（诱因(yuyn)）:劳累/休息,胸膜性,吞咽,体位性。Palliates（缓解方式）:休息、药物、体位。Quality（性质）:压榨样、锐利、躯体性钝、内脏性。Region（部位）:胸骨后、左前胸、上腹部、肩部等。Radiation（放射）:上肢、颈部、下颌、后背。Severity（严重程度）。Ti
5、ming（时间）:急发、慢性、恶化。Riskfactors（危险因素）。家庭史,第八页，共五十三页。,系统(xtng)体格检查,一般情况：生命指证:HR、BP、RR、Sa02、精神状态。BP:双上肢血压头颈部:颈静脉怒张、肝颈静脉回流(hu li)征、气管偏移、颈动脉搏动。心血管系统:注意心音、心率、心律、杂音、摩擦音。呼吸系统:注意呼吸音、罗音、哮鸣音等。腹部:注意肠鸣音、腹膜刺激征、杂音、肿物等。四肢:注意脉搏对称性、水肿、杂音。皮肤:注意皮疹、带状疱疹、温度等。,第九页，共五十三页。,2010年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国“胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专
6、家(zhunji)共识,第十页，共五十三页。,胸痛(xin tn)危险性评估,面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即(lj)对患者实施抢救。,第十一页，共五十三页。,急性胸痛诊治(zhnzh)流程,第一步：评估和诊断注意冠心病典型症状：疼痛诱因、疼痛部位、疼痛性质、疼痛时间、缓解方式，并注意冠心病不典型症状：咽部堵塞感、上腹部不适、烧心、牙痛等。如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路(tngl)和吸氧等，稳定生命体征。要求：510min内完
7、成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）,第十二页，共五十三页。,急诊胸痛高危患者(hunzh)识别,神志不清、意识模糊、面色苍白、四肢厥 冷、低血压（血压90/60mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症（SpO290），提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救(qingji)同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。,第十三页，共五十三页。,急性(jxng)胸痛诊治流程,第一步：评估
8、和诊断如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定(wndng)生命体征。要求：510min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）,第十四页，共五十三页。,优先(yuxin)排查致命性胸痛,生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及(yj)特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的
9、是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛,第十五页，共五十三页。,急性胸痛(xin tn)诊治流程,第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理。STEMI的诊治(zhnzh)：及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后，早期再灌注是AMI救治成功的关键。,第十六页，共五十三页。,急性(jxng)胸痛诊治流程,第十七页，共五十三页。,心脏(xnzng)大血管解剖图,第十八页，共五十三页。,急性(jxng)冠脉综合征ACS,ACS：包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。其中，后两种类型统称为非S
10、T段抬高型ACS（NSTE-ACS）。典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部(jn b)、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。,第十九页，共五十三页。,不稳定型心绞痛UA,初发心绞痛，卧位心绞痛静态(jngti)心绞痛（非劳力性）心梗后心绞痛变异心绞痛静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型超敏肌钙蛋白（hsTn
11、）诊断UA,第二十页，共五十三页。,ACS病理(bngl)生理学研究进展,斑块破裂，斑块糜烂炎症(ynzhng)和冠脉循环功能性改变均参与ACS的发生发展。研究表明这三种不同机制与不同生物标志物水平有关。斑块破裂患者C反应蛋白水平显著上升，而斑块糜烂的患者髓过氧化物酶水平较高，另外，犯罪斑块无裂缝或糜烂的患者胱抑素C水平较高。,第二十一页，共五十三页。,STEMI诊断(zhndun),典型胸前区压榨样疼痛ECG动态改变：超早期高尖P波、相邻两导联ST段抬高/降低1mm,病理性Q波，LBBB,T波改变。（ECG-N/STEMI)CTNI肌钙蛋白升高(正常值上限）UCG提示区域性室壁运动(yndn
12、g)异常PCI相关MI及CABG相关MI 2010年中国专家共识,第二十二页，共五十三页。,STEMI高危(o wi)特征,广泛ST段抬高(ti o)、新发LBBB、既往MI病史、心功能Killip分级2级、下壁MI伴下列情况之一：LVEF35、SBP100、前壁ST下移2mm、V4RST抬高1mm、前壁MI且至少2个导联ST抬高2mm。,第二十三页，共五十三页。,STEMI临床(ln chun)分型,型：与缺血相关的自发性心肌梗死(xn j n s)，由次原发性冠状动脉事件（例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞
13、、贫血、心律失常、高血压、低血压。型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的段抬高，新出现的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影和（或）病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。型：伴发于的心肌梗死。型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。型：伴发于的心肌梗死。,第二十四页，共五十三页。,心肌梗死(xn j n s)的动态演变,第二十五页，共五十三页。,心电图导联与心梗部位及冠状动脉供血区域(qy)的关系,第二十六页，共五十三页。,STEMI院前急救(jji),急性死亡患者中，约在发病后内死于院外，多由于可救治的致命性心律
14、失常如心室颤动（室颤）所致。发病内、持续段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确（，）。“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，大力开展有关早期典型和非典型症状的公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。急救(jji)医疗服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊（，）。对有适应证的患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接基本相似，有条件时可在救护车
15、上开始溶栓治疗（，）,第二十七页，共五十三页。,对于不能急诊(jzhn)的医院,应将适于转运的高危患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊的医院，必要时行或采取相应的药物治疗（，）。在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗（，）。也可请有资质的医生到有硬件设备但不能独立进行的医院，进行直接（，）。急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压(xuy)监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物。,第二十八页，共五十三页。,鉴别(jinbi),应与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相
16、鉴别。主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无心电图变化。后者也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂.急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、一二聚体检测及螺旋有助于鉴别。急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除导联外的其余导联段呈弓背向下型抬高(ti o)，无镜像改变气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射,第二十九页，共五十三页。,主动脉夹层(jicng)鉴别,(1)持续性剧烈胸痛伴腹痛,起病急骤吗啡等不能使之缓解(2)虽有胸痛腹痛并出现休克征象但血压轻度降低或不降,甚至反而升高，双侧血压落差(3)突然出现主动脉关闭不全体征,或心衰进行性加重(4)胸骨上窝、腹部触及搏动性肿块(5)两侧肱动脉股动脉搏动强弱不一甚至出现无脉症(6)酷似急性心肌梗死而心电图无特征性改变(7)胸痛伴神经系统症状,如晕厥偏瘫及老年人突然出现意识(y sh)障碍等,第三十页，共五十三页。,主动脉夹层(jicng)急诊检查,胸片：上纵膈增宽或主动脉弓增
