1、,内科(nik)护理学,第一页，共三十二页。,上消化道出血(ch xi)病人的护理,第九讲,主讲(zhjing)教师：马 莉,第二页，共三十二页。,一 概 述,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠(kngchng)吻合术后的空肠(kngchng)病变所致的出血。,第三页，共三十二页。,上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1 000ml或循环血容量的20。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少，引起急性(jxng)周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。
2、,第四页，共三十二页。,(一)胃肠道疾病(二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血(三)上胃肠道邻近(ln jn)器官或组织的疾病(四)全身性疾病,二 病 因,第五页，共三十二页。,（一）呕血与黑粪 1 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪但不一定有呕血。2 呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明(biomng)血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。3 黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形
3、成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。,三 临床表现（1）,第六页，共三十二页。,(二)失血性周围循环衰竭 1 出血量超过1 000ml且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现 2 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压(xuy)可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩压降至80mmHg(10.7kP)以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭 3 老年人意识障碍，除心
4、动过速外，可出现心音低钝、心律不齐,三 临床表现（2）,第七页，共三十二页。,(三)发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过385，可持续35天。发热机制可能因循环血容量减少(jinsho)，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。,三 临床表现（3）,第八页，共三十二页。,(四)氮质血症 原因：肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少特点：血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24 48h达到高峰，一般不超过143mmolL(40mgdl)，34天恢复正常。如病人血
5、尿素氮持续增高超过3 4天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示(tsh)有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。,三 临床表现（4）,第九页，共三十二页。,(五)血象 出血早期血象检查无变化，经34h后，因组织液渗入血管内，使血液(xuy)稀释，才出现失血性贫血。白细胞计数在出血后2 5h升高，可达(10 20)109L，血止后2 3天恢复正常。,三 临床表现（5）,第十页，共三十二页。,1实验室检查(jinch)2内镜检查 3.X线钡剂检查4.其他,四 实验室及其他检查(jinch),第十一页，共三十二页。,1呕血与黑
6、粪需要除外鼻腔或口腔出血时吞下血液所致者2黑粪需与服用某些药物，如骨炭、铁或铋剂，及进食禽血3呕血与咯血的鉴别 4有的病人先出现急性(jxng)周围循环衰竭而未见呕血与黑粪，如不能排除上消北道大量出血，应作直肠指检，以及早发现尚未排出的黑粪5确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂；部分病人是因消化性溃疡或其他病变所致出血,五 诊 断 要 点,第十二页，共三十二页。,(一)补充血容量 立即配血，用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量，尽早输入(shr)全血，以恢复和维持血容量及有效循环，保持血红蛋白不低于90100gL肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，
7、易诱发肝性脑病。,六 治 疗 要 点,第十三页，共三十二页。,六 治 疗 要 点,(二)止血措施 1药物止血治疗 去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或经胃管滴注入胃用于胃、十二指肠出血(ch xi)。抑制胃酸分泌药 如西咪替丁、雷尼替丁、或质子泵阻滞剂奥美拉唑，适用于消化性溃疡或急性胃粘膜损害引起的出血。血管加压素生长抑素,第十四页，共三十二页。,2三腔或四腔气囊管压迫止血 用于食管胃底静脉曲张破裂出血。3.内镜直视下止血。常用的方法有：(1)对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。(2)注射硬化剂至曲张(q zhn)的食管静脉，达到止血效果。可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇
8、等硬化剂。(3)糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血、激光光凝或微波止血。(三)手术治疗,六 治疗(zhlio)要点,第十五页，共三十二页。,护 理,第十六页，共三十二页。,1.病史（1）详细询问呕血黑粪的诱因，时间，次数，量性质（2）病因(bngyn)评估,七 护理(hl)评估,第十七页，共三十二页。,体液不足 与上消化道出血有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭(shuiji)有关 有受伤的危险 与创伤、窒息、误吸,八 常用(chn yn)护理诊断,第十八页，共三十二页。,九 护 理 目 标,病人无继续出血征象活动耐力(nai l)增加病人呼吸道通畅，无窒息、误吸、食管胃底粘
9、膜未因气囊压迫而损伤,第十九页，共三十二页。,1.休息与体位 大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血 呕吐时头偏向一侧，避免误吸 保持呼吸道通畅(tngchng)，必要时给氧吸入,十 护 理 措 施,第二十页，共三十二页。,2.饮食护理 食管(shgun)胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后12天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄人，避免粗糙、坚硬、刺激性
10、食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉。,十 护 理 措 施,第二十一页，共三十二页。,3.严密观察病情变化1）出血量的估计 大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml 出现黑粪表明出血量在5070ml以上 一次出血后黑粪持续时间取决于病人排便次数如每日排 便一次，粪便色泽(sz)约在3天后恢复正常 胃内积血量达250 300ml时可引起呕血 一次出血量如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克,十 护 理 措 施,第二十二页，共三十二页。,2）周围循环衰竭的临床表现观察(gunch)皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。尿量多少。改变体位测量
11、心率和血压,十 护 理 措 施,第二十三页，共三十二页。,3)观察中出现下列迹象(jxing)，提示有活动性出血或再次出血 1 反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。2 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 3 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。4 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞 计数持续增高。5 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 6 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,十 护 理 措 施,第二十四页，共三十二页。,4）出血性休克的观察大
12、出血时根据病情一般每30min至lh测量生命体征1次必要时进行心电监护。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足(bz)；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。有休克时留置导尿管测每小时尿量应保持尿量30mlh定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，出血是否停止。监测血尿素氮及血清电解质的变化。,十 护 理 措 施,第二十五页，共三十二页。,4.治疗护理 立即配血，建立静脉通道。输液开始宜快；必要时测定中心(zhngxn)静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水
13、肿，对老年病人尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物。,十 护 理 措 施,第二十六页，共三十二页。,5.三(四)腔气囊管的护理 插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用。协助医生为病人作鼻腔(bqing)、咽喉部局麻，经鼻腔(bqing)插管至胃内。插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内。先向胃囊注气约150200ml，压力约50mmHg(67kPa)并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。向食管囊注气约100ml至压力约40mmHg(53
14、kPa)并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。管外端以绷带连接o5kg沙袋，经牵引架作持续牵引(如单用胃囊压迫已止血，食管囊不必充气。,十 护 理 措 施,第二十七页，共三十二页。,将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否(sh fu)停止，并记录引流液的性状、颜色及量出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未再出血考虑拔管。拔管前口服液体石蜡20一30ml，润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体拔管。气囊压迫以34天为限，继续出血者可适当延长。,十 护 理 措 施,第二十八页，共三十二页。,6.心理(xnl)护理,十 护 理 措 施,第二十九页，共三十二页
15、。,7.健康指导(zhdo)饮食指导生活指导疾病知识指导指导识别出血征象和应急,十 护 理 措 施,第三十页，共三十二页。,谢谢(xi xie)！,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,内科护理学。1 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或经胃管滴注入胃用于胃、十二指肠出血。1.病史。一次出血后黑粪持续时间取决于病人排便次数如每日排 便一次，粪便色泽约在3天后恢复正常。大出血时根据病情一般每30min至lh测量(cling)生命体征1次必要时进行心电监护。有休克时留置导尿管测每小时尿量应保持尿量30mlh。谢谢,第三十二页，共三十二页。,
