1、ICU病人(bngrn)的谵妄（Delirium）,第一页，共七十一页。,内容(nirng),概念 发病机理 分型 危险因素 重要性 诊断 评估(pn)方法(CAM-ICU)治疗,2,第二页，共七十一页。,谵妄是一种(y zhn)急性的、可逆性的、广泛性的认知障碍的精神紊乱综合征。其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。,3,第三页，共七十一页。,发 病 机 理,不清楚(qng chu)几种解释神经递质失衡全身炎症反应代谢异常大分子中性氨基酸（LNAA）药理学机制,4,第四页，共七十一页。,谵妄(zhnwng)分型,活动(hu dng)过多型（活跃型）约占30%兴
2、奋不安 喊叫 情绪不稳 拔管 活动过少型（安静型）约占24%退缩 感情 贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交流 66%84%未被重视混合型 约占46%上述两型表现交替出现（多数人认为1型多见 因为此型易受关注）,5,第五页，共七十一页。,谵妄危险(wixin)因素,患者因素 促发因素 危险疾病因素 医源性因素年龄（老年）酸中毒 制动（导管 约束）男性 贫血 机械通气酒精中毒 发热 感染 脓毒症 睡眠(shumin)剥夺用违禁药品 代谢紊乱（Na Ca BUN）镇静药抑郁 甲亢 甲减 镇痛药高血压 高血糖 低血糖 抗胆碱药吸烟 严重疾病 外科手术 抗组胺药视力听力障碍 血动学不稳 利尿药载
3、脂蛋白E4显性 营养不良（白蛋白30）类固醇,6,第六页，共七十一页。,重要性 危害性大,发病率高 ICU非机械通气 20%50%ICU机械通气 70%87%死亡率高 谵妄(zhnwng)1天 10%预后不良 功能恢复差 发生各种并发症 认知功能障碍 创伤性精神病 抑郁 焦虑 睡眠障碍 住院时间 ICU停留时间延长 费用 认识谵妄 每日评估 早发现 早治疗 早康复！,7,第七页，共七十一页。,诊断评估(pn)工具（二个）,重症监护谵妄筛查表（ICDSC）（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）1.8个项目(xingm)2.每项存在与否评
4、1分或0分 3.总分4分 存在谵妄,8,第八页，共七十一页。,ICDSC评判(pngpn)标准,项目 评分1.意识变化水平（如为A或B 此时暂停评价）A 无反应 0分 B 对于加强的或重复的刺激有反应 0分 C 对中轻度和中度刺激有反应 1分 D 正常清醒 0分 E 对正常刺激产生夸大反应 1分2.注意力不集中 0或1分3.定向力障碍 0或1分4.幻觉-幻想性精神(jngshn)症状态 0或1分5.精神运动性激越或者阻滞 0或1分6.不恰当的语言和情绪 0或1分7.睡眠-觉醒周期失调 0或1分8.症状波动 0或1分,9,第九页，共七十一页。,ICU意识紊乱评估方法(fngf)（CAM-ICU）
5、(The Confusion Assessment Method for the ICU）1.适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2.敏感度 特异性 90%3.依从性 准确性高 4.简便易行 5分钟内完成 5.评估前停用镇痛镇静药 6.RASS 评分 RASS:-2+4 6.听力视力障碍 痴呆 昏迷 不能评估,10,第十页，共七十一页。,RASS评分(Richmend Agitation Sedation Scale)Richmend 躁动镇静(zhnjng)评分（RASS指导下的浅镇静）浅镇静 白天 0-2 夜间-1-3,第十一页，共七十一页。,呼名字(mng zi)让睁眼 看,摇肩膀 按摩(
6、nm)胸骨,昏迷(hnm),第十二页，共七十一页。,21,第十三页，共七十一页。,1.急性发作的精神状态改变或者反复(fnf)波动and2.注意力不集中and,or,3.意识水平(shupng)下降,=谵妄(zhnwng),谵妄评估流程,11,第十四页，共七十一页。,1.急性发作的精神状态改变或者(huzh)反复波动and2.注意力不集中and,or,3.意识水平(shupng)下降,=谵妄(zhnwng),谵妄评估流程,11,第十五页，共七十一页。,第一步（主观(zhgun)评）,急性发作精神状态变化或波动症状 A 24h内精神状态发生了变化（基线）B 24h内精神状态有波动 有A 或 B
7、阳性(yngxng)（阴性 谵妄）第二步,12,第十六页，共七十一页。,1.急性发作的精神状态改变(gibin)或者反复波动 and 2.注意力不集中 and,or,3.意识(y sh)水平下降,=谵妄(zhnwng),谵妄评估流程,11,第十七页，共七十一页。,第二步（病人合作）注意力不集中（听觉(tngju)测试 视觉测试）听觉测试：“当我说1（或A）时握我手”SAVEAHAART（懂英语）字母 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6（中国）数字 计握手的错误次数（2 阳性）,13,第十八页，共七十一页。,视觉测试(csh)：图片识别 首次 5个（3秒/个）二次 10个（5个重复）图片分A
8、 B 两组 可交替使用 点头示重复 第二步错误2个 阳性（阴性 谵妄）第三步,14,第十九页，共七十一页。,A组 5个图片(tpin),15,第二十页，共七十一页。,第二十一页，共七十一页。,第二十二页，共七十一页。,第二十三页，共七十一页。,第二十四页，共七十一页。,第二十五页，共七十一页。,A组 10个图片(tpin),16,第二十六页，共七十一页。,第二十七页，共七十一页。,第二十八页，共七十一页。,第二十九页，共七十一页。,第三十页，共七十一页。,第三十一页，共七十一页。,第三十二页，共七十一页。,第三十三页，共七十一页。,第三十四页，共七十一页。,第三十五页，共七十一页。,第三十六页
9、，共七十一页。,B组 5个图片(tpin),17,第三十七页，共七十一页。,第三十八页，共七十一页。,第三十九页，共七十一页。,第四十页，共七十一页。,第四十一页，共七十一页。,第四十二页，共七十一页。,B组 10个图片(tpin),18,第四十三页，共七十一页。,第四十四页，共七十一页。,第四十五页，共七十一页。,第四十六页，共七十一页。,第四十七页，共七十一页。,第四十八页，共七十一页。,第四十九页，共七十一页。,第五十页，共七十一页。,第五十一页，共七十一页。,第五十二页，共七十一页。,第五十三页，共七十一页。,第二步是否(sh fu)都做两种测试？,不是每个病人(bngrn)都做两种测
10、试（听 视）首选听觉测试，数字法（字母）因听力原因不能测试；或能测试，结果无法结论时，改用视觉测试（图片）据统计，图片法使用机会5%,第五十四页，共七十一页。,1.急性发作(fzu)的精神状态改变或者反复波动and2.注意力不集中and,or,3.意识水平(shupng)下降,=谵妄(zhnwng),谵妄评估流程,11,第五十五页，共七十一页。,第三步,意识(y sh)水平下降 RASS0 阳性 阴性 谵妄 第四步,19,第五十六页，共七十一页。,1.急性发作的精神状态改变或者(huzh)反复波动and2.注意力不集中and,or,3.意识(y sh)水平下降,=谵妄(zhnwng),谵妄评估
11、流程,11,第五十七页，共七十一页。,第四步（病人(bngrn)合作）,思维混乱 回答问题：是（点头）不是（摇头）A B 两组 交替使用 每组4题 错误2题 阳性 阴性(ynxng)谵妄 谵妄,22,第五十八页，共七十一页。,A组 B组 石头会浮在水面上吗 树叶会浮在水面上吗 海里(hil)有鱼吗 海里(hil)有大象吗 1磅比2磅重吗 2斤比1斤重吗 你能用锤子砸烂 你能用榔头切割 一个钉子吗 木头吗,23,第五十九页，共七十一页。,谵妄(zhnwng)诊断,急性精神状态改变 或 波动+注意力不集中+意识(y sh)水平下降 思维混乱 谵妄,第六十页，共七十一页。,预 防,封闭环境精神准备
12、关注心理状态 加强心理护理早活动 发生率 缩短时间 药物无效浅镇静 每日唤醒先镇痛(zhn tn)后镇静保证睡眠 改善环境 控制灯光 噪声 集中医护治疗活动 晚上减少刺激 维护正常睡眠周期帮助（感官）再定向 沟通（刺激）,24,第六十一页，共七十一页。,治 疗,早诊断 早干预 早康复多方法(fngf)治疗策略非药物治疗 识别危险因素 改善环境 加强沟通 护理 活动治疗疾病 改善睡眠 停用致谵药 去除医源性因素 药物治疗,第六十二页，共七十一页。,氟哌啶醇,多巴胺受体拮抗药指南推荐药：活动过多型负作用：椎体外系症状10%13%QT延长 尖端扭转室速 口服 静脉给药剂量 口服 12mg q4h 缓
13、解后维持(wich)710d 静注 2mg q46h 必要时维持23d,25,第六十三页，共七十一页。,右美托咪定,高选择性 2 肾上腺素能激动剂中枢抗交感作用产生(chnshng)近似自然睡眠 镇静 镇痛 抗焦虑 保护心 肾 脑 不抑制呼吸,第六十四页，共七十一页。,1015分起效 达峰效时间(shjin)2530分 分布半衰期6分 消除半衰期 2h 持续输注 半衰期随输注时间(shjin)增长而显著延长,第六十五页，共七十一页。,ICU机械通气患者 0.20.7g(0.4 g)/(kg.h)能使患者舒适 安静接受呼吸治疗(zhlio)随时被唤醒 无焦虑 烦躁发生 谵妄发生率,第六十六页，共
14、七十一页。,给药方法(fngf)2ml(200 g)+生理盐水（或5%GS）50ml 以注射泵泵入,第六十七页，共七十一页。,不良反应 心动过缓 低血压 口干慎用 迷走张力(zhngl)高 糖尿病 高血压病 高龄 肝肾功能损害 心功不全,第六十八页，共七十一页。,第二代抗精神病药,氯氮平奥氮平利哌酮,26,第六十九页，共七十一页。,谢谢(xi xie),27,第七十页，共七十一页。,内容(nirng)总结,ICU病人的谵妄（Delirium）。谵妄是一种急性的、可逆性的、广泛性的认知障碍的精神紊乱综合征。其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）。注意力不集中（听觉测试 视觉测试）。首次 5个（3秒/个）二次 10个（5个重复）。或能测试，结果(ji gu)无法结论时，改用视觉测试（图片）。27,第七十一页，共七十一页。,
