1、MODS病例救治(jizh)体会,姚华国(hu u),第一页，共四十二页。,病史(bn sh)介绍,患者，林某，女，32岁，孕41+3周，顺产一活女婴，因“产后大出血16小时，心肺脑复苏后13小时”由外院转入入院查体：T:36.8 P:117次/分 R:18次/分BP:142/75 mmHg（大量血管(xugun)活性药物维持），神志浅昏迷，,双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射迟钝；机械通气,呼吸音粗,双肺闻及大量湿罗音；全身可见散在瘀斑，重度水肿；腹部膨隆，腹部伤口渗血，叩诊稍浊，肠鸣音消失；阴道填塞止血，少量外渗,无尿。,第二页，共四十二页。,凝血功能：PT 19.9S，FIB
2、1.98g/L,APTT54.35S D二聚体显著升高，3P(+)血常规：WBC 10.5109/L,GR 68.1%,RBC 4.561012/L,HGB 62g/L,PLT 133109/L.肝肾(n shn)功能：ALT 1056.2 AST 981.4 TB 47.3直胆 29.0 间胆 18.3 TP 57.1 ALB 37.6 Scr222umol/L 动脉血气分析：pH7.16,PO293mmHg,PCO218mmHg,K+3.0mmol/L,Na+142mmol/L,Glu 8.8 mmol/L,Lac8.6mmol/L,BE-10.7mmol/L 凝血系统、肝肾功能障碍，失血
3、性休克，电解质紊乱，代谢性酸中毒,第三页，共四十二页。,入院诊断(zhndun)：1、顺产(G3P1)产后失血性休克（软产道损伤)2、心肺脑复苏后 3、子宫次全切术后 4、MODS（脑 肾 凝血 肺）,第四页，共四十二页。,第五页，共四十二页。,急性(jxng)肾功能衰竭的救治体会,2,急性(jxng)肝功能衰竭的救治体会,3,第六页，共四十二页。,患者(hunzh)凝血功能及腹腔出血的动态变化,DIC的救治(jizh),第七页，共四十二页。,治疗(zhlio)策略,1.输注大量新鲜血浆、冷沉淀以补充(bchng)凝血因子。2.输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，密切监测血常规及凝血功能3
4、.静注凝血因子（诺其3.6mg），补充Vitk1（由于合并肝衰）,第八页，共四十二页。,DIC形成(xngchng)机制,第九页，共四十二页。,DIC发生、发展的机制十分复杂，以下几个环节较确定组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因子释放入血；血管内皮的损伤；血小板的损伤；纤溶系统的激活(j hu)及失调。凝血酶及纤溶酶的形成两大关键。,第十页，共四十二页。,1.目前(mqin)还没有指导DIC治疗的确凿依据，很多有关DIC最佳治疗还有争论。2.由于DIC患者存在血小板或凝血因子减少引起的广泛血栓形成和出血的危险，临床医生不容易直接选择适合的治疗。,DIC的救治(jizh)体会,第十一页，共四
5、十二页。,3.治疗(zhlio)DIC的关键是治疗(zhlio)引起DIC的基础疾病，DIC的支持治疗(zhlio)也是必要的，主要包括血浆或血小板的替代治疗(zhlio)、抗凝治疗(zhlio)及使用生理性凝血抑制剂等,第十二页，共四十二页。,血浆(xujing)和血小板替代疗法,治疗原则：不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代治疗。只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况(qngkung)时才进行替代治疗 新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子，推荐每次1015ml/kg 血小板悬液：一般血小板计数应大于20 109/L；若有出血症状者，应达 50 10
6、9/L以上；,第十三页，共四十二页。,治疗原则：在处理基础病前提下，与凝血因子同步补充 指征：高凝期，微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者 主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少 常规剂量（75150IUAxa/kg.d)随机临床研究表明低分子肝素同肝素治疗DIC相比，出血症状减少和器官功能不全评分降低，但病死率无明(w mn)显差别,抗凝治疗(zhlio),第十四页，共四十二页。,浓缩(nn su)的凝血系统抑制剂,AT-是最重要的生理性凝血抑制剂，其在降低DIC评分、缩短DIC的持续时间、改善器官的功能等方面具有有益的作用(zuyng)，可显著降低患者的病死率，但还不能确定抗凝血酶-治疗
7、对哪些患者在降低病死率和器官衰竭发生率方面最有效。,第十五页，共四十二页。,纤维蛋白原：首剂可用24克，静脉滴注，24h内可给812克，应使血浆 纤维蛋白原升至1g/L以上冷沉淀(chndin)：主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定 的V、VIII因子；凝血酶原复合物：在严重肝病合并DIC时使用,第十六页，共四十二页。,抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除，于抗凝药同时使用（抑肽酶）溶栓疗法:使用于DIC后期，器官(qgun)功能衰 竭，上述治疗无效者激素的使用并非常规 DIC治愈率5080，死亡率2040。,第十七页，共四十二页。,关于(guny)DIC治疗的研究进展,1）特异抑制组织(zzh)因
8、子-因子a及a组成的三聚体的抑制剂（rNAPc），有关rNAPc2的研究已进入期或期临床研究。2）活化蛋白C浓缩制剂治疗DIC的研究已经启动或正在进行，预计可取得较好的效果。,第十八页，共四十二页。,3）重组组织因子通路抑制剂（TFPI）可能有利于DIC的治疗，动物(dngw)研究显示TFPI可显著减少纤维蛋白沉积，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在健康自愿者中使用重组TFPI可减少内毒素引起的凝血酶的生成，用TFPI治疗DIC患者的临床研究最近也已启动。,第十九页，共四十二页。,4）重组血栓(xushun)调节蛋白可增强凝血块激活蛋白-C，抑制凝血块上凝血酶的活性。动物模型研究也证实重组血栓调
9、节蛋白治疗DIC十分有效,并且不依赖抗凝血酶-。使用重组血栓调节蛋白治疗人类DIC患者的随机双盲对照试验已在酝酿之中。,第二十页，共四十二页。,患者(hunzh)肝肾功能的动态变化,CRRT,白蛋白透析,急性(jxng)肝肾功能衰竭的救治,第二十一页，共四十二页。,急性肾功能衰竭(shuiji)的救治,保守疗法(bo shu lio f)透析疗法营养疗法,第二十二页，共四十二页。,少尿期,“量出为入”，每日液体入量=前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml。发热者体温每升高1，增加入水量0.1ml/kg/h严密检测 中心静脉压、电解质严格控制 钾入量积极(jj)控制 感染避免输
10、注 库存血积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁,第二十三页，共四十二页。,防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞(xbo)修复 和再生逐渐减少CRRT次数至停透,多尿期,第二十四页，共四十二页。,恢复期,无需特殊治疗避免使用肾毒性药物受损的肾细胞完全恢复结构(jigu)和功能约需半年到一年,第二十五页，共四十二页。,CRRT治疗(zhlio)指征,少尿或无尿2天尿毒症症状明显Ccr较正常(zhngchng)下降超过50%，或在原肾功能不全基础上有下降超过15%，血钾6.5mmol/L有肺水肿、脑水肿等先兆,第二十六页，共四十二页。,CRRT目的(md),清除体内过多的水分，避免水中毒清
11、除体内毒素，利于损伤细胞的修复(xif)，减少脏器并发症预防和纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境保证营养摄入，利于细胞的修复和再生减少并发症和死亡率，提高存活率,第二十七页，共四十二页。,营养(yngyng)疗法,热卡需要量=25-35千卡(qink)/Kg碳水化合物每日至少100克脂肪占总热卡的30%40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充0.5g/kg/d静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力,第二十八页，共四十二页。,急性(jxng)肝功能衰竭的救治,急性(jxng)肝功能衰竭的常见病因1.病毒性肝炎(重型)：A、B、C
12、、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%95%)。2.急性药物性肝炎：氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。,第二十九页，共四十二页。,3.急性中毒：毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4.其 它：急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除(qich)或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血、休克、炎症反应等 肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡,第三十页，共四十二页。,治疗(zhlio)策略,1.急性肝衰竭的营养管理 高糖低脂，适量蛋白 以长中链脂肪酸及支链氨基酸为主2.维持(wich)水电酸碱平衡3.支持治疗 新鲜血浆、白蛋白、新鲜血、丙种球蛋白,第三十一页，共四十二
13、页。,4.辅助肝脏解毒功能(gngnng)葡醛内脂(肝太乐)、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸（肝得健）、N-乙酰半胱氨酸5.免疫增强剂6.改善肝脏微循环 前列腺素E1,第三十二页，共四十二页。,7.促进(cjn)肝细胞再生 HGF-刺激DNA合成，促进肝细胞再生8.阻断肠源性内毒素血症1）促进肠道内毒素排泻：乳果糖 丽珠肠乐，灌肠2）应用广谱抗菌药物,第三十三页，共四十二页。,9 利胆药物(yow)的应用：熊去氧胆酸、金胆片等10 人工肝支持系统 清除内毒素和各种炎性细胞因子,第三十四页，共四十二页。,（用于本患者治疗）透析器：双面植入白蛋白的高通量聚砜膜滤器(lq)(HF12000,百特）透析液
14、：20%白蛋白溶液900ML,单纯(dnchn)白蛋白透析,（SAD),第三十五页，共四十二页。,SAD可清除(qngch)的肝源性毒素,胆酸胆红素细胞因子硫醇酚类内毒素,GBAB短链脂肪酸芳香族氨基酸吲哚Na-K ATP酶抑制物细胞毒性(d xn)物质,第三十六页，共四十二页。,第三十七页，共四十二页。,HF12000,第三十八页，共四十二页。,Igor M等多项研究表明(biomng)：单纯白蛋白透析（SPADF）和人工肝（MARS）较CVVHDF可显著降低血浆胆红素水平，对水溶性代谢产物氨、尿素和肌酐的清除作用相似。国内的多项研究也支持这一结论 本患者的治疗效果也证实了这一结论,第三十九
15、页，共四十二页。,小结(xioji),基础疾病的治疗是MODS救治成功的关键“缺什么补什么”是纠正DIC的主要策略CRRT以及白蛋白透析在治疗急性肝肾(n shn)功能衰竭方面具有显著的优越性营养支持、器官功能保护、早期广谱抗感染必不可少,第四十页，共四十二页。,Thanks for your attention!,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,MODS病例救治体会。组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因子释放入血。新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子，。血小板悬液：一般血小板计数应大于20 109/L。随机临床研究表明低分子肝素同肝素治疗DIC相比(xin b)，。DIC治愈率5080，死亡率2040。发热者体温每升高1，增加入水量0.1ml/kg/h。肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡。CRRT以及白蛋白透析在治疗急性肝肾功能衰竭方面具有显著的优越性,第四十二页，共四十二页。,
