1、,上消化道出血(ch xi)下消化道出血,第一页，共九十页。,上消化道出血(ch xi),系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。食管 胃 肝胆(gndn)上消化道出血 胰腺十二指肠,第二页，共九十页。,下消化道出血(ch xi),常表现(bioxin)为便血小肠结肠 下消化道出血直肠肛管,第三页，共九十页。,上消化道出血(ch xi)讲述内容,一、概述 二、病因 三、临床表现 四、诊断与鉴别(jinbi)诊断 五、治疗 六、护理七、思考题,第四页，共九十页。,教 学 目 的与 要 求,掌握(zhngw)：定义、临床表现、出血量 的估计、出血再出血的判断、行三腔双囊管的护理 熟悉：
2、病因 诊断 治疗 要点 了解：病理 实验室检查,第五页，共九十页。,概念(ginin),上消化道大量出血：一般指在短期内的失血量超出1000mL或循环(xnhun)血量的20%。上消化道大量出血为临床常见急症，主要临床表现为呕血和黑粪，常伴有血容量减少而引起急性周围循环(xnhun)衰竭，病情严重者致失血性休克。,第六页，共九十页。,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病大量出血：短期内超过1000ml或循环(xnhun)血 量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周 围循环衰竭。,第七页，共九十页。,病因(bngyn),1、上胃肠道疾病（
3、1）食管(shgun)疾病：食管(shgun)炎、食管(shgun)癌、食管(shgun)消化性溃疡、食 管损伤（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变。（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡。,第八页，共九十页。,2、门静脉高压(goy),食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压(goy)门脉高压性胃病,第九页，共九十页。,食管(shgun)静脉曲张,第十页，共九十页。,胃底静脉曲张(jngmi-qzhng),第十一页，共九十页。,门脉高压(goy)性胃病图,第十二页，共九十页。,3、上消化道邻近器官或组织(zzh)的疾病,1、胆道出血(ch
4、 xi),2、胰腺(yxin)疾病,第十三页，共九十页。,3、主动脉瘤破入食管(shgun)、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,第十四页，共九十页。,4、全身性疾病(jbng),1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性(jxng)感染：流行性出血热、钩体病等4、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎 应激性溃疡6、结缔组织病7、抗凝剂过量等,第十五页，共九十页。,常见(chn jin)的出血病因：,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性(jxng)糜烂出血性胃炎 胃癌,第十六页，共九十页。,食管炎,第十七页，共九十页。,食管(shgun)溃疡,第十八页，共九十页。,食
5、管癌,第十九页，共九十页。,食管异物(yw)损伤,第二十页，共九十页。,胃角溃疡(kuyng),第二十一页，共九十页。,胃体溃疡(kuyng)射血,第二十二页，共九十页。,十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡出血,第二十三页，共九十页。,十二指肠球部溃疡(kuyng)出血,第二十四页，共九十页。,十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡,第二十五页，共九十页。,十二指肠(sh rzhchng)球 部对吻溃疡,第二十六页，共九十页。,胃癌(wi i),第二十七页，共九十页。,胃平滑肌瘤,第二十八页，共九十页。,胃息肉(xru),第二十九页，共九十页。,十二指肠降部溃疡(kuyng)出血,第三
6、十页，共九十页。,急性(jxng)胃粘膜病变,第三十一页，共九十页。,胃毛细血 管扩张(kuzhng)症,第三十二页，共九十页。,临床表现 Clinical presentation,第三十三页，共九十页。,临床表现,取决于病变性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前的全身状况有关 1、呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心呕血黑粪 食管(shgun)、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度 慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速 度快，亦可有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样。出血量大则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油 样，粘稠而发亮，出血量大粪便呈暗红甚至鲜红。呕吐物及黑粪潜 血
7、实验（+）,第三十四页，共九十页。,呕血(u xu)多呈咖啡色 血红素 胃酸 正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,第三十五页，共九十页。,2、失血性周围循环衰竭：其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异，一般表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等 组织缺血 表现。出血性休克早期体征：脉细数、脉压变小，血压正常 甚至偏高，血压迅速下降。休克表现：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤(p f)湿冷、静脉塌陷、精神萎靡、烦躁不安、血压下降、心率快、尿量 减少。,第三十六页，共九十页。,3、发热：大量(dling)出血后，24h内低热，385C，持续3-5天4、氮质
8、血症：一般一次出血后数小时血尿素氮开始升高，约24-48h达高峰，3-4天恢复正常。如病人尿素氮持续增高超过3-4天，血容量已基本纠正，且出血前肾功正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。如 BUN34天：继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变肾衰竭,第三十七页，共九十页。,5、血象变化：贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态(zhungti)等因素。出血24h内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常，如出血未止，网织红细胞可持续升高。白细胞2-5h升高，血止后2-3天正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞不高。（1）Hb、RBC（2）网织红
9、细胞数（3）WBC数,第三十八页，共九十页。,注意：出血(ch xi)后常有便意，上厕所时常发生晕厥。,第三十九页，共九十页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),（一）上消化道出血诊断的确立（二）出血量的估计（三）出血是否(sh fu)停止的判断（四）出血的病因诊断,第四十页，共九十页。,（一）上消化道出血诊断(zhndun)的确立,1、诊断根据(gnj)（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb、RBC,第四十一页，共九十页。,2、鉴别(jinbi)诊断,（1）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血咯血药物、食物引起的黑粪：如动物
10、(dngw)血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,第四十二页，共九十页。,（2）上消化道大量出血(ch xi)的早期识别,少数患者(hunzh)因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。（3）区分上消化道出血与下消化道出 血,第四十三页，共九十页。,（二）出血量的估计(gj),1、根据临床表现粪便隐血（）出血量 510ml/日黑粪 出血量 50100ml/日呕血 胃内积血 250300ml/次全身(qun shn)症状 出血量 400500ml周围循环衰竭 出血量 1000ml,第四十四页，共九十页。,、根据Bp、P动态(dngti)观察,
11、、根据输血、输液后的患者病情(bngqng)稳定 情况、体位变化：平卧坐位 1520mmHg、P10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血。120次/分，伴 休克表现示严重大量出血，需积极抢救。、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出 血，且受出血前有无贫血的影响。,第四十五页，共九十页。,（三）出血是否停止(tngzh)的判断,继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况(qngkung)：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,第四十六页，共九十页。,（2）周围循环衰竭表现：经充分补液 输血(sh xu)后无明显改善，或虽暂时好 转又恶化。（3
12、）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液 和尿量足够的情况下）。,第四十七页，共九十页。,（四）出血的病因(bngyn)诊断,1、病史、体征：初步诊断(zhndun)慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害药物史酗酒史 消化性溃疡应急状态,第四十八页，共九十页。,有肝病史，及肝病、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 消化性溃疡 急性(jxng)糜烂出血性胃炎等,第四十九页，共九十页。,2、实验室检查(jinch),血常规:红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白(xuhng dnbi)、血细胞比容，肝
13、功、肾功、便潜血。,第五十页，共九十页。,3、胃镜检查:最常用和最可靠(kko)的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血(zh xu)治疗。,第五十一页，共九十页。,胃底溃疡(kuyng)出血图,第五十二页，共九十页。,胃角溃疡(kuyng)出血图,第五十三页，共九十页。,4、钡餐(bicn)检查,现少用，基本(jbn)被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌 不愿胃镜检查者 疑病变在降段以下者。,第五十四页，共九十页。,5、其他(qt)检查,选择性动脉造影 小肠(xiochng)镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。,第五十五页，共九十页。,治疗(zhlio),治疗(zhlio
14、)措施,一般急救(jji)措施,补充血容量,止 血,治疗并发症,治疗原发病,第五十六页，共九十页。,（一）一般急救(jji)措施,卧床休息保持呼吸道通畅，吸氧活动性出血(ch xi)时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。,第五十七页，共九十页。,（二）迅速补充血容量，纠正(jizhng)休克,放在一切治疗措施之首。建立静脉通道，尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、低分子右旋糖酐及血浆代用品。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血(ch xi)晕厥、Bp下降、心 率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%
15、）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,第五十八页，共九十页。,（三）止血(zh xu),1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 2、非曲张(q zhn)静脉上消化道出血的止血措施,第五十九页，共九十页。,1、食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂出血的止血,（1）药物(yow)止血（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）外科手术或TIPS,第六十页，共九十页。,（1）药物(yow)止血,血管加压素（vasopressin）生长抑素（somatostatin）8肽生长抑素同类(tngli)物：奥曲肽(octreotide）14肽天然生长抑素,第六十一页，共九十页。,（
16、2）三腔二囊管压迫(yp)止血,用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他(qt)有效治疗。,第六十二页，共九十页。,第六十三页，共九十页。,（3）内镜下止血(zh xu),硬化剂注射 食管(shgun)曲张静脉套扎术(EVL),第六十四页，共九十页。,第六十五页，共九十页。,硬化剂注射(zhsh),第六十六页，共九十页。,（4）外科手术或TIPS（经颈静脉(jngmi)肝内门-体静脉(jngmi)分流术）,第六十七页，共九十页。,2、非曲张静脉上消化道出血(ch xi)的止血,（1）药物(yow)治疗（2）内镜治疗（3）手术治疗（4）介入治疗,第六十八页，共九十页。,（1）药物(yow)治疗,抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 局部(jb)止血药其他止血药,第六十九页，共九十页。,抑制(yzh)胃酸分泌药止血机制,胃酸和胃蛋白酶干扰(gnro)内、外源性凝血系统，抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可 破坏血凝块。抗酸治疗 可降低胃内酸度，降低胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进血液凝固，防止血块溶解，达到止血及防止再出血的目的。有效的抑酸治疗使胃内 pH 值 6,
