1、个性化肠外营养配方(pi fng)的制定,第一页，共五十七页。,肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入目的：使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育，营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊(tsh)动力作用需要的能量,肠外营养(yngyng)的基本原理,第二页，共五十七页。,美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人按国际规范，全国(qun u)大会的正式报告或杂志发表论文为创始人Dudrick，Wilmore等1967全美外科年会上有正式报告文摘
2、发表Surgical Forum（外科论坛-文摘汇编）虽然是以动物研究为主美国仍然以1967年的Dudrick创始人,美国为起点(qdin)的文摘：Dudrick SJ.Wilmore DW.Vars HM entitled“long-term total parenteral nutrition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients”with 6 patientsSurgical Forum 1967;18:356,第三页，共五十七页。,营养支持在中国迅速发展2000年-临床应用(yngyng)量迅速
3、增多2005年-大约1600000患者接受PN（PN:EN 10:1）160000患者接受EN2007年-大约 2400000患者接受PN（PN:EN 8:1）300000患者接受ENIMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）,第四页，共五十七页。,谁该接受肠外营养支持肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症 蔡威译：临床(ln chun)营养基础，2002,63,第五页，共五十七页。,制定PN配方的原则 是医学发展趋势 医生要了解所有营养液的规格(gug)、剂型
4、等成分 要让护士操作方便，目的是减少污染 不能追求高营养，避免肝肾功能损害,第六页，共五十七页。,制定PN配方要考虑的因素 液体入量 能量需求(xqi)输注途径（PV？CV?）脏器功能（心、肺、肝、肾）代谢状态（原发病）变态反应 配伍禁忌 制剂的稳定性（阳离子、渗透压）,第七页，共五十七页。,总入量的分配(fnpi)例：60Kg 3000ml/d治疗水：抗菌素+NS 保肝药+GNS 800ml 升压药+NS 纠正低蛋白：补充胶体 600ml 营养液的容量 1600ml需要CV,第八页，共五十七页。,正常人体(rnt)的能量需求正常人体基础能量消耗（BEE）的经典公式Harris-Benedic
5、t公式男：BEE（kcal/Kgd）女：BEE（kcal/Kgd）=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A（W:体重，Kg；H:身高，cm；A：年龄，岁）能量需求=BEE活动系数应激因子患者间接能量测定仪“拇指法则”：20-35kcal/Kgd,第九页，共五十七页。,CV和PV营养(yngyng)的区别,第十页，共五十七页。,脏器功能正常时PN处方的基本设计(shj)水入量：40-60ml/kgd；能量：CV 20-35kcal/kgd PV 15-20kcal/kgd 能量分配：Fat40-50%，CHO60-50%；氨基酸：35-70g/d，d 其他：电解质，微量元
6、素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺,第十一页，共五十七页。,肠外营养(yngyng)需要的各种必须营养(yngyng)素水蛋白质：氨基酸碳水化合物：葡萄糖脂肪：亚油酸、亚麻酸水溶性维生素：维生素B1、B2、B6、B12、C，烟酸、叶酸、泛酸、生物素脂溶性维生素：维生素A、D、E、K电解质：钠钾钙镁氯磷微量元素：铁锌铜铬锰硒钼氟碘,第十二页，共五十七页。,三大营养素-糖、脂肪、蛋白质 糖约供给机体50-60%的能量（1g=3.4kcal）脂肪约占机体供给总能量的40-50%（1g=9.3kcal）蛋白质供能比例约占总能量的10-15%对临床病人(bngrn)行营养支持时，主要供能物质
7、是糖和脂肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡,第十三页，共五十七页。,平衡氨基酸的概念概念：以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要(xyo)混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型 必须氨基酸40-50%，非必须氨基酸50-60%,第十四页，共五十七页。,氨基酸制剂(zhj)的发展,第十五页，共五十七页。,肠外营养中氨基酸的合理(hl)供给,第十六页，共五十七页。,氨基酸 支链氨基酸-亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸-主要(zhyo)在骨骼肌代谢-在肝性脑病中具有特殊作用,第十七页，共
8、五十七页。,谷氨酰胺（GLN）体内最丰富的游离(yul)氨基酸 在细胞外液中，占游离氨基酸的25%在细胞内液中，占游离氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中 很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中体内浓度最重要的游离氨基酸 蛋白质合成的前体（嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前体）快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠黏膜细胞、免疫细胞）,第十八页，共五十七页。,谷氨酰胺下降(xijing)的原因 创伤引起器官间谷氨酰胺的流动 肌肉和肺胀谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺转移到：胃肠道 修复损伤的胃肠道黏膜免疫细胞 促进淋巴细胞增殖肾脏 调节酸碱平衡谷氨酰胺水平下降的后果肌肉蛋白降解 持续分解代谢状态肠道粘膜的通透性增加
9、 肠道细菌和毒素移位免疫功能受损 免疫机能下降,第十九页，共五十七页。,谷氨酰胺在患者中的应用(yngyng)降低患者死亡率 RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition 1997 Christiane Goeters,et al.Crit Care Med 2002 降低患者感染并发症的发生率 Griffiths,et al.Nutrition 2002 Novak&Heyland et al.Crit Care Med 2002 Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 2005 缩短患者住院时间（LOS）Novak&Heyland
10、 et al.Crit Care Med 2002 Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 2005,第二十页，共五十七页。,糖类(tn li)-葡萄糖,必须(bx)氨基酸的缺乏：皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：呼吸应激反应渗透压过高：多尿、高渗性昏迷,低磷血症：降低组织氧合作用碳水化合物氧化(ynghu)饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适合经周围静脉,第二十一页，共五十七页。,脂肪-1904 PAUL FRIDERICHFriderich把脂肪、糖和电解质通过皮下输入进
11、行肠外营养，但是这种方法实在(shzi)是太疼了。脂肪乳作用：-作为必须脂肪酸来源-作为能量来源构成：-油脂-卵磷脂（乳化剂）-甘油（渗透压调节剂）,第二十二页，共五十七页。,卵磷脂是脂肪乳中的乳化剂,第二十三页，共五十七页。,长链脂肪(zhfng)乳剂的脂肪(zhfng)酸谱,第二十四页，共五十七页。,脂肪乳的发展(fzhn)PH值：6.5-8.8 渗透压：272mOsm/L,第一代脂肪(zhfng)乳剂 第二代脂肪(zhfng)乳剂 最新一代脂肪(zhfng)乳剂,第二十五页，共五十七页。,LCFA和MCFA进入线粒体代谢(dixi)途径,LCT=长链脂肪乳 CoA=辅酶(f mi)AMC
12、T=中链脂肪乳 FFA-CoA=脂酰辅酶ALPL=脂蛋白酯酶 CPT=肉毒碱棕榈酰转移酶LCFA=长链脂肪酸MCFA=中链脂肪酸,第二十六页，共五十七页。,长链脂肪乳-水解(shuji)和供能过程,第二十七页，共五十七页。,中/长链脂肪乳-水解(shuji)和供能过程,第二十八页，共五十七页。,结构脂肪乳-水解(shuji)和供能过程,第二十九页，共五十七页。,结构(jigu)脂肪乳,第三十页，共五十七页。,不同(b tn)脂肪乳-水解供能模式图,STG,第三十一页，共五十七页。,鱼油(y yu)脂肪乳,富含-3多不饱和脂肪酸 具有维护血管内皮细胞的作用(zuyng)具有抑炎的潜在作用 具有药
13、理作用,-3有益于预防和治疗冠心病、糖尿病、类风湿、皮炎、癌症、抑郁症、神经分裂症、痴呆、过敏、哮喘、肾病(shn bn)和慢性阻塞性肺病等。,EPA具有抗炎、抗血栓形成、抗心律失常、降低血脂、舒张血管的特性DHA还是人体大脑脂质的重要组成部分，对智力和视网膜发育起着决定性的作用,第三十二页，共五十七页。,鱼油有效阻断(z dun)过度炎症反应,第三十三页，共五十七页。,2：1-4：1是最佳的-3和-6脂肪酸输入(shr)比例,第三十四页，共五十七页。,鱼油(y yu)临床益处,第三十五页，共五十七页。,橄榄油脂肪(zhfng)乳剂,第三十六页，共五十七页。,SMOF脂肪(zhfng)乳剂,2
14、0%乳剂 含豆油30%椰子油 30%橄榄油25%鱼油15%-6：-3=2.5:1 抑炎和致炎的作用(zuyng)处于平衡状态,第三十七页，共五十七页。,脂肪乳的稳定性,第三十八页，共五十七页。,微量营养素,电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种-14种维生素：水溶性9种 脂溶性4种,第三十九页，共五十七页。,不可或缺的关注(gunzh)：电解质,基本需要量是维持生命所必需。成人水分(shufn)生理需要量2000-2500ml。,需监测下调整(tiozhng)，尤其对限制水、钠、钾患者慎重,第四十页，共五十七页。,不可或缺的关注(gunzh)：维生素,
15、调节物质(wzh)代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用 水溶性维生素（9种）每日一瓶 脂溶性维生素（4种）每日一支11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂,第四十一页，共五十七页。,复方制剂(zhj)：维生素B1 3.0mg维生素B2 3.6mg烟酰胺 40mg维生素B6 4.0mg泛酸 15mg生物素 60g叶酸 0.4mg维生素B12 5.0g甘氨酸 300mg乙二胺四乙酸二钠0.5mg对羟基苯甲酸甲酯0.5mg,水溶性维生素（水乐维他）：SoluvitNWater-soluble Vitamin for Injection,维生素C应该避光输注，遇光变性后的维生素C可变为黄色甚至
16、铁锈(tixi)色，不可再输注。,第四十二页，共五十七页。,脂溶性维生素缺乏症,生理(shngl)作用、缺乏症及基本需要量：,第四十三页，共五十七页。,脂溶性维生素注射液（成人(chng rn)）：Fat-soluble Vitamin Injection（）（维他利匹特）Vitalipid N Adult,复方制剂，其组分为：每10ml维生素A 0.99mg维生素D2 5g维生素E 9.1mg维生素K1 0.15mg注射用大豆油 1g注射用卵磷脂 0.12g甘油（无水）0.22g注射(zhsh)用水 加至10ml氢氧化钠 调PH值：约为8,用法用量：成人和11岁以上儿童一日10ml在无菌条件下，加入脂肪乳注射液500ml内，并在24小时内用完。禁忌(jnj)：与香豆素类抗凝药合用注意事项：1.必须稀释后静脉滴注2.用前1小时内配置，24小时内用完。,第四十四页，共五十七页。,不可或缺的关注(gunzh)：微量元素,酶的催化活性 蛋白质的合成及其功能稳定性 神经传导 肌肉运动 营养物质代谢微量元素为机体正常(zhngchng)代谢和功能活动所必须,第四十五页，共五十七页。,微量元素缺乏
