1、第一(dy)讲低血糖病例分享,第一页，共五十二页。,选题(xun t)思路,低血糖的病因可涉及全身多个器官，不同的病因处理不同，特别对于器质性低血糖，去除病因后低血糖可以治愈本次就器质性低血糖的病因，选两个代表病历给大家分享一下，都是胰源性低血糖，临床都存在高胰岛素血症；但是发病机制及临床的治疗方案却完全不同，临床上应该(ynggi)注意鉴别，避免误诊,第二页，共五十二页。,病例报告(bogo)胰源性低血糖：胰岛素瘤胰源性低血糖：胰岛素自身免疫综合征,低血糖症的基本(jbn)理论,胰源性低血糖的鉴别(jinbi),低血糖的诊治流程图,第三页，共五十二页。,什么(shn me)是低血糖？,低血糖
2、：生化指标正常人：血糖2.8mmol/l糖尿病患者：血糖3.9mmol/L低血糖症：生化指标+临床表现血糖2.8mmol/l，同时有临床症状和体征低血糖反应：易发生(fshng)于血糖迅速下降时指患者有于低血糖相应的临床症状及体征，血糖多血糖2.8mmol/l，亦可不低,第四页，共五十二页。,低血糖的诊断标准(biozhn)和分类,第五页，共五十二页。,临床(ln chun)分类,第六页，共五十二页。,临床(ln chun)分类,器质性低血糖症胰外肿瘤：多为较大的胸、腹腔恶性肿瘤。分泌胰岛素类样物质，或消耗过多糖类严重的肝脏疾病内分泌疾病：主要是肾上腺糖皮质激素不足(bz)（希恩综合征、阿狄森
3、氏病），少见的有GH、肾上腺素、胰高糖素、甲状腺素不足胰岛素分泌亢进：胰岛素瘤和胰岛细胞增生,第七页，共五十二页。,临床(ln chun)分类,器质性低血糖症先天性糖代谢异常：糖原(tn yun)累积病，果糖不耐受性或半乳糖血症，果糖1，6-二磷酸酶缺乏症自身免疫相关性低血糖：自身免疫性胰岛素综合征及抗胰岛素受体抗体性低血糖其他：严重感染，严重营养不良等,第八页，共五十二页。,临床(ln chun)分类,功能性低血糖症反应性低血糖症：植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增强，使胰岛素分泌过多胃切除术后摄食(shsh)性低血糖（倾倒综合征）：餐后葡萄糖吸收过快强烈刺激胰岛素分泌早期2型糖尿病：胰岛素
4、分泌高峰延迟至下一餐之前,第九页，共五十二页。,临床(ln chun)分类,外源性低血糖症(d xu tn zhn)口服降糖药与胰岛素过量营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、酒精等可刺激胰岛素分泌，对这些物质敏感的患者易发生低血糖；酒精还可抑制糖异生其他药物：如水杨酸制剂、抗组胺药物、心得安、酚妥拉明、喹诺酮类抗生素（加替沙星）,第十页，共五十二页。,内源性不适当(shdng)高胰岛素血症病因,胰岛B细胞疾病 肿瘤(zhngli)（胰岛素瘤、胰岛素细胞癌）胰岛B细胞增生 PHHI(婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症)NIPHS(肠促胰素GLP-1致胰源性非胰岛素瘤低血糖综合征)其他疾病,PH
5、HI:persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy,婴儿(yng r)持续性高胰岛素血症性低血糖症NIPHS:noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome,肠促胰素GLP-1所致胰源性非胰岛素瘤低血糖综合征,婴儿和儿童低血糖症儿童酮症性低血糖症,自身免疫性低血糖症 胰岛素抗体 胰岛素受体抗体 B细胞抗体(?)异位胰岛素分泌(?),第十一页，共五十二页。,病例(bngl)报告胰源性低血糖：胰岛素瘤胰源性低血糖：胰岛素自身免疫综合征,低血糖的定义(dngy)、病因,胰源性低血糖的鉴别
6、(jinbi),低血糖的诊治流程图,第十二页，共五十二页。,患者一般(ybn)信息及病史,中年男性(nnxng)，44岁。3年前晨起出现意识模糊，无心悸、大汗等症状，与当地医院查头颅CT未见异常，静脉“输液”后症状缓解。再次发作住院治疗，2次饥饿试验（-），CT意外发现左侧肾上腺区4cm大小占位，手术治疗病检示左腹膜后节细胞神经瘤。术后症状无缓解，口服糖果后症状能缓解，体重无明显变化，记忆力无明显减退无糖尿病及其它慢性消耗性疾病病史。,病例(bngl)1,第十三页，共五十二页。,检查(jinch)结果,查体血压110/72mmHg，神清语利，心肺(xn fi)腹无异常，四肢肌力级。辅助检查（1
7、）ACTH、F节律无异常；（2）肿瘤标记物无异常；（3）PTH、钙、磷无异常（4）腹部超声：未见异常,第十四页，共五十二页。,饥饿(j)试验,第十五页，共五十二页。,胰腺(yxin)CT：胰腺体部富血供占位病变（8mm），胰岛素瘤可能性大,第十六页，共五十二页。,胰腺(yxin)MRI：胰体尾交界部见类圆形约7mm稍长T1稍长T2异常信号结节,第十七页，共五十二页。,胰腺超声造影(zoyng)：胰体、尾部可见局部偏高增强区，约,第十八页，共五十二页。,胰腺动脉造影(zoyng)：胰腺体部约1cm团片状造影剂染色，符合胰腺富血管性肿瘤。,第十九页，共五十二页。,诊断(zhndun)思路,患者有w
8、hipple三联征表现，空腹时发生低血糖病因：胰岛素瘤？第一次住院两次饥饿试验（-），体重无明显变化，记忆力无明显减退，不支持胰岛素瘤的诊断？肾上腺皮质功能低下(dxi)或垂体功能低下(dxi)引起的低血糖?患者ACTH、F未见异常，不考虑；非肿瘤消耗引起的低血糖?肾上腺区占位，但手术治疗后症状无缓解；第二次饥饿试验（+）5项胰岛素瘤的定位诊断，4项提示胰腺体尾交界处富血供占位，胰岛素瘤定位诊断明确。,第二十页，共五十二页。,诊断(zhndun)思路,该患者查PTH、Ca、P均无异常，暂不考虑MEN，必要时要行甲状旁腺及垂体检查，定期复查(fch)。诊断胰岛素瘤（胰腺体尾交界部）,第二十一页，
9、共五十二页。,治疗（1）手术前睡前加餐。（2）转肿瘤外科手术治疗。（3）术后监测血糖及胰岛素。（4）定期复查甲状旁腺及垂体以排查(pi ch)MEN可能,第二十二页，共五十二页。,胰岛素瘤,胰岛素瘤的发病率为每年百万分之四，起病隐匿，大约94%的肿瘤为散发性，其余为1型多发性内分泌腺瘤病的一部分大约5-10%的肿瘤是恶性的诊断依靠禁食试验，确诊根据是Whipple三联征以及不受抑制(yzh)的胰岛素、C肽和胰岛素原水平,第二十三页，共五十二页。,胰岛素瘤的定性(dng xng)诊断,饥饿试验原理正常人当血糖降低至正常以下时，胰岛素分泌明显减少，当下降至1.7 mmol/L（30 mg/dl）时
10、，胰岛细胞停止分泌。胰岛素瘤呈自主性分泌，不受血糖调节，过多胰岛素使血糖降低，病人(bngrn)不能耐受饥饿，禁食后易引起低血糖发作，胰岛素/血糖比值明显高于正常值，常作为胰岛素瘤的诊断指标之一。,第二十四页，共五十二页。,正常人：饥饿状态下，血糖在2.8 mmol/L以上，胰岛素多在正常或正常低限水平（胰岛素释放指数小于0.4或修正指数小于50），即使饥饿72h也不致引起低血糖发作特发性功能性低血糖：可能出现轻度(qn d)低血糖反应，但症状轻，可自行缓解，其血糖略低，胰岛素正常或略高，胰岛素释放指数小于0.4胰岛素瘤（包括胰岛细胞增生）：多数患者在禁食1224h小时后出现典型低血糖发作，少
11、数患者需延长至4872h，低血糖发作时，血糖常低于2.2mmol/L，其血浆胰岛素水平亦高于或明显高于正常，胰岛素释放指数大于0.4，常大于1.0，修正指数常大于85,第二十五页，共五十二页。,饥饿试验阴性不能排除胰岛素瘤高度(god)怀疑胰岛素瘤时应积极行定位检查明确诊断,第二十六页，共五十二页。,胰岛素瘤的定位(dngwi)诊断,腹部超声：敏感性最低胰腺CT胰腺MRI胰腺胃镜下超声胰腺超声造影胰腺动脉造影：敏感性最高胰腺术中超声：属于术中诊断三个以上定位检查方法将胰岛素瘤定位在同一位置，基本(jbn)可以以此定位。,第二十七页，共五十二页。,胰岛素瘤诊断(zhndun)九步曲,PHHI:p
12、ersistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy,婴儿(yng r)持续性高胰岛素血症性低血糖症NIPHS:noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome,肠促胰素GLP-1所致胰源性非胰岛素瘤低血糖综合征,第1步 Whipple三联征 第2步 连续测定5天空腹血糖 第3步 胰岛素释放指数(胰岛素/血糖)正常0.3，胰岛素瘤病人0.4 血糖正常时，比值升高无意义 第4步 胰岛素释放修正指数 血浆胰岛素100/(血糖30)(U/ml/mg)正常50 胰岛素瘤85 第5步 禁食和运动试验(s
13、hyn)直至发作 第6步 术前肿瘤定位 第7步 术中超声显像定位 第8步 分段切除查血糖，切除85%胰腺无血糖上升时停止手术 第9步 病理、分子内分泌学 SUR1/Kir6.2突变(PHHI)B细胞增生肥大(NIPHS),第二十八页，共五十二页。,病例报告(bogo)胰源性低血糖：胰岛素瘤胰源性低血糖：胰岛素自身免疫综合征,低血糖的定义(dngy)、病因,胰源性低血糖的鉴别(jinbi),低血糖的诊治流程图,第二十九页，共五十二页。,患者(hunzh)一般信息及病史,女，38 岁，多汗、消瘦、心悸6个月，发现意识不清6 h2个月前在外院诊断甲亢，口服赛治20mg qd，出现全身皮肤瘙痒(soy
14、ng)、给予抗过敏治疗，赛治减量为10mg qd后皮疹、瘙痒逐渐减轻、消退，多汗、心悸症状未见明显缓解。1周前于凌晨出现心悸、出冷汗、伴饥饿感，未予重视。6h 前家属发现患者意识不清，呼之不应，测指尖血糖3.3 mmol/L，给予25%葡萄糖注射液40ml静脉滴注后，意识逐渐清醒，但言语迟钝，答非所问，再次测静脉血糖2.74 mmol/L。既往史：患者既往体健，有部分化妆品过敏史。有剖宫产病史。否认糖尿病家族史及胰岛素、磺胺类药物应用史。,病例(bngl)2,第三十页，共五十二页。,检查(jinch)结果,体格检查T 37.1，P100次/min，Bp110/60 mmHg神清，精神不振，皮肤
15、潮红(chohng)，甲状腺肿大，对称、质软，未闻及血管杂音，双手震颤试验阳性。心肺腹无明显异常。,第三十一页，共五十二页。,实验室结果(ji gu),第三十二页，共五十二页。,实验室结果(ji gu),第三十三页，共五十二页。,影像(yn xin)检查,胸片（-），肾上腺彩超（-）。胰腺彩超:胰腺大小正常，被膜不光滑，实质回声粗糙，胰尾似可见 1.9cm x 1.8cm 略高回声，边界(binji)欠清晰，略外突。主胰管无扩张。胰腺CT：平扫示胰头部体积增大，局部密度欠均匀，CT值约42 HU；增强示动脉期胰腺内血供丰富，胰腺实质内未见异常强化病灶；双侧肾上腺未见异常强化；MIP血管重建:肠
16、系膜上动脉及双肾动脉显影良好，未见异常。内镜超声检查：胰尾部形态饱满，胰尾部似可见一团状偏低回声区，与周围胰腺界限不清，范围约为1.7cm 2.0cm，胰管未见扩张。,第三十四页，共五十二页。,诊断(zhndun)与治疗,诊断胰岛素自身(zshn)免疫综合征合并Graves病,第三十五页，共五十二页。,诊断(zhndun)思路,胰岛素释放指数显著升高，但超声及影像学检查不支持胰岛素瘤。有甲硫咪唑药物服用史，随后频繁(pnfn)出现低血糖，发作时血糖低于2.8 mmol/L胰岛素明显升高，C肽升高，C肽不完全抑制，IAA 阳性停用甲硫咪唑后病情逐渐好转,第三十六页，共五十二页。,治疗(zhlio)过程,病因治疗：立即停止口服赛治低血糖治疗：给予葡萄糖注射液持续静滴，平均每天静脉滴注葡萄糖约500-600g，另口服大量高碳水化合物食物，曾应用(yngyng)氢化可的松 100 mg静脉滴注2d，维持血糖波动在 6.5-12.0 mmol/L之间。2周后病情显著好转出院。随访4 个月后电话随访，患者无低血糖发作，未复查IAA，治愈,第三十七页，共五十二页。,自身(zshn)免疫性低血糖,胰岛
