1、心律失常(xn l sh chn),中山大学附属(fsh)第一医院心内科何建桂,第一页，共八十七页。,概述抗心律失常药物-分类及代表药窦性心律失常-病窦综合征房性心律失常-心房颤动交界性心律失常-阵发性室上速室性心律失常-室早及室速房室传导及室内(sh ni)传导阻滞房室传导阻滞,授课(shuk)内容,第二页，共八十七页。,传导(chundo)系统,窦房结 结间束 房室(fn sh)结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,第三页，共八十七页。,心律失常(xn l sh chn),频率(pnl)异常,节律(jil)异常,起源异常,传导速度,激动顺序,第四页，共八十七页。,一.冲动形成异常 窦房结心律失
2、常 异位心律(房性、交界(jioji)性、室性)二、冲动传导异常 生理性(干扰及房室分离)病理性(传导阻滞)房室间传导途径异常(预激综合征),心律失常(xn l sh chn)的分类,第五页，共八十七页。,触发(chf)机制,后电位(din wi)产生于动作电位(din wi)的 Phase 3(early)or 4(late)可触发心律失常,心律失常(xn l sh chn)的机制,1.冲动形成异常 自律性增高触发活动,第六页，共八十七页。,心律失常的产生(chnshng)机制,2.冲动传导(chundo)异常：折返,第七页，共八十七页。,病史体检(tjin)ECG Holter 食管心电图
3、 心内电生理检查,心律失常(xn l sh chn)的诊断,第八页，共八十七页。,抗心律失常(xn l sh chn)药物分类,分为(fn wi)(A、B、C)，类,第九页，共八十七页。,Phase 1快速复极初期(chq)：钾离子外流,Phase 0 快速或上升钠离子内流入进入细胞(xbo)进行除极,Phase 2 平台期:持续的钠离子(lz)内流和缓慢钙离子(lz)内流和钾离子(lz)外流,Phase 3 快速复极末期:钾离子外流,Phase 4 静息期,5 Phases,心肌细胞的动作电位,第十页，共八十七页。,IA类 中度(zhn d)减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时
4、程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常,IB类 轻度减慢(jin mn)0相上升速率，稍减慢(jin mn)传导，缩 短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常,抗心律失常(xn l sh chn)药物分类,第十一页，共八十七页。,IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程。代表(dibio)药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常,II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制(yzh)4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等主要用于：室上性心律失常,抗心律失常(xn l sh chn
5、)药物分类,第十二页，共八十七页。,III类 延长(ynchng)动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵 用于：室上性、室性心律失常,类：阻滞(z zh)钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。主要用于：室上性心律失常,抗心律失常(xn l sh chn)药物分类,第十三页，共八十七页。,窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞病态(bngti)窦房结综合征,窦性心律失常(xn l sh chn),第十四页，共八十七页。,正常窦性心律：冲动(chngdng)起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：窦
6、性心律，频率100次/分窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分,窦性心律失常(xn l sh chn),第十五页，共八十七页。,窦性停搏：窦房结停止发放(ffng)冲动。ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。,窦性心律失常(xn l sh chn),第十六页，共八十七页。,窦房阻滞：窦房结冲动传导(chundo)至心房时 发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别(II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP(II度)莫氏II型：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定,窦
7、性心律失常(xn l sh chn),第十七页，共八十七页。,心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室(fn sh)传导阻滞并存心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征）,简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变(bngbin)导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。,病态(bngti)窦房结综合征,第十八页，共八十七页。,临床表现：与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现(bioxin)。诊 断：典型ECG表现临床症状与心电图改变存在明确的相关性其它有价值的检查：固有心率测定，Holter 窦房结恢复时间和校正恢复时间测定,病态(bngti)窦房结综合征,
8、第十九页，共八十七页。,治 疗：1.无症状：不必治疗(zhlio)2.有症状：安装心脏起搏器 3.慢快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药,病态(bngti)窦房结综合征,第二十页，共八十七页。,房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动,房性心律失常(xn l sh chn),第二十一页，共八十七页。,病因：各种器质性心脏病或正常人 ECG：提前(tqin)出现的异常形态的P/波 P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇,房性期前收缩(shu su),第二十二页，共八十七页。,治 疗：病因治疗,戒除或减少(jinsho)烟、酒、咖啡 无
9、症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等,房性期前收缩(shu su),第二十三页，共八十七页。,分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速一、自律性房性心动过速 病因(bngyn)：严重器质性心脏病和洋地黄中毒,房性心动过速,第二十四页，共八十七页。,自律性房性心动过速 心电图：P波形态与窦性不同心房(xnfng)率通常为150-200次/分发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）P波之间 的等电位线存在可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,第二十五页，共八十七页。,(一)自律性房性心动过速 治疗：如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理(chl)。洋地黄中毒
10、引起者：停用洋地黄；如血清钾不高，口服或静脉补钾已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者：应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。,房性心动过速,第二十六页，共八十七页。,(二)折返性房性心动过速病因(bngyn)：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。,房性心动过速,第二十七页，共八十七页。,(三)紊乱性房性心动过速：病因(bngyn)：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图:,房性心动过速,第二十八页，共八十七页。,(三
11、)紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。治 疗：原发病的治疗。洋地黄引起(ynq)者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮,房性心动过速,第二十九页，共八十七页。,病 因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏者 持续性房扑见于多种疾病(jbng)。临床表现：房扑时心室率不快时可无症状 心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰,心房扑动,第三十页，共八十七页。,心电图：P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒
12、定QRS形态正常(zhngchng)或畸形（差传）。,心房扑动,第三十一页，共八十七页。,治 疗：原发病的治疗；最有效、迅速终止房扑的方法(fngf)为直流电复律药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂 可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律,心房扑动,第三十二页，共八十七页。,病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：第一心音(xnyn)强弱不一；心律绝对不整；脉搏短绌。,
13、心房颤动,第三十三页，共八十七页。,心电图：P波消失，代之以小而不规则的f波；心室率极不规则；QRS波形态正常(zhngchng)或畸形（差传）。,心房颤动,第三十四页，共八十七页。,治 疗：一、急性房颤：处理(chl)原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。明显血流动力学障碍：同步直流电复律。无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。,心房颤动,第三十五页，共八十七页。,治 疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞(shuns)阵发性
14、Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性Af：控制心室率、预防栓塞,心房颤动,第三十六页，共八十七页。,二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大(kud)、冠心病等)长期抗凝，口服华法林，INR:无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,第三十七页，共八十七页。,交界(jioji)性早搏交界性心律非阵发性结性心动过速阵发性室上速,房室交界(jioji)性心律失常,第三十八页，共八十
15、七页。,交界性早搏 ECG：提早出现(chxin)的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0,20s)通常不需治疗。,房室交界(jioji)性心律失常,第三十九页，共八十七页。,多为折返机制引起(ynq)分为 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 其中前二类占90%左右。,阵发性室上性心动过速,第四十页，共八十七页。,房室(fn sh)结折返性心动过速的发生机制：,阵发性室上性心动过速,第四十一页，共八十七页。,房室结折返(sh fn)性心动过速的心电图：心率140250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形 P波为
16、逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。,阵发性室上性心动过速,第四十二页，共八十七页。,临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克(xik)。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度,阵发性室上性心动过速,第四十三页，共八十七页。,治疗：一、终止急性期发作刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者(hunzh)直流电复律：有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,第四十四页，共八十七页。,治疗(zhlio)：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂三、经导管消融术,阵发性室上性心动过速,第四十五页，共八十七页。,心房冲动(chngdng)提前激动心室的部分或全部，或心室冲动(chngdng)提前激动心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维,预激综合征,第四十六页，共八十七页。,Wolff-Parkins
