1、偏瘫(pintn)肩,肇庆市第一(dy)人民医院叶立汉,第一页，共五十页。,目录(ml),肩关节解剖及运动偏瘫(pintn)性肩痛偏瘫性肩关节半脱位肩手综合症,第二页，共五十页。,肩关节的解剖(jipu),由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节。关节盂小而浅，边缘附有盂唇；关节囊薄而松弛，囊内有肱二头肌长头腱通过；关节囊外有喙肱韧带、喙肩韧带及肌腱加强其稳固性，唯有囊下部无韧带和肌加强，最为薄弱，故肩关节脱位时，肱骨头常从下部脱出，脱向前(xin qin)下方。关节面大小相差较大，关节囊薄弱松弛，连接它约有三条韧带和肌腱，三角肌包裹在肩峰的三面。,第三页，共五十页。,肩关节是由肩胛骨的
2、关节盂与肱骨头组成，故又叫肩肱关节。因为肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/3，关节囊薄而松弛，是全身大关节中结构最不稳固的关节。最常见的是向肩关节的前下脱位，因为肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带，可以防止肱骨头向上脱位。肩关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合，增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是肩关节的一个薄弱区。因此当上肢外展时，在外力作用下或跌倒时，如上肢外展外旋后伸着地，肱骨头可冲破关节囊前下方的薄弱区，移出到肩胛骨的前方，造成肩关节前脱位。这时患肩塌陷，失去圆形隆起的轮廓，形成所谓的“方肩”。肩关节的活动范围在正常情
3、况下为：前臂上举180、内收45、外展90、外旋60、前屈90、后伸45、内旋90，加之肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为杠杆(gnggn)，因此肩关节的活动范围又可因“肩胸关节”的活动而增加。肩关节的这些特点就决定了肩部易发生如上所述的疾患。,第四页，共五十页。,肩关节是人体运动范围最大而又最灵活(ln hu)的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。但肩关节的这个结构上的特点虽然保证了它的灵活(ln hu)性，但它的牢固稳定性都较其他关节为差，是全身大关节中结构最不稳固的关节。,第五页，共五十页。,肩关节运动(yndng)方向,第六页，共五十页。,偏瘫(pint
4、n)性肩痛的定义,指肩关节被动活动范围结束时的锐痛，整个活动范围内出现的剧痛，接触后出现的难以忍受的疼痛。偏瘫性肩痛是偏瘫成年患者(hunzh)最常见的并发症之一，国外报道CVD（脑血管疾病）偏瘫性肩痛的发生率为16%-72%，国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84%。40%的病人在早期否认自己有肩痛，但是临床检查发现有疼痛存在，即在肱二头肌头部有触痛，冈上肌有触痛。这说明早期肩痛是隐匿性的，所以简单的听病人主诉是不够的，必须对病人做早期检查、早期发现和早期治疗。实际上，肩痛在原发病后就可出现。有的主诉是一般安静时不痛，上举时出现，肩部活动后加重，夜间频发。,第七页，共五十页。,偏瘫(p
5、intn)性肩痛的原因,从解剖学的观点来看，肩关节可在盂肱关节、肩峰(jin fn)下关节、肩锁关节、胸锁关节，以及肩胛骨与胸壁的连接上产生功能效应。肩关节在发挥平稳功能，特别是在臂部有节奏上举时，上述肩部功能的各个部分都要正常运行，其完整性取决于肌肉和韧带的张力。中枢性偏瘫的软瘫期（偏瘫后两周内）肌张力降低，痉挛期（偏瘫后2-4周）肌张力增高。肩关节由于缺乏正常的保护性随意肌肉活动和反射性肌肉活动，而易于受到损伤产生偏瘫性肩痛。目前，国内外有关偏瘫性肩痛的研究颇多，但就其原因来说法不一。一般认为，偏瘫性肩痛是由于多种原因引起的，主要原因有如下几种。,第八页，共五十页。,偏瘫性肩痛原因(yun
6、yn)分类,（一）、患侧肩部的处置不当（二）、肌张力异常（三）、肩关节半脱位（四）、关节(gunji)囊挛缩（五）、肩-手综合征（又叫反射性交感神经营养障碍）（六）、丘脑综合征（七）、臂丛损伤,第九页，共五十页。,（一）、患侧肩部(jin b)的处置不当,患侧肩部不细心的处置是引起多种疼痛的原因，如偏瘫侧上肢在进行锻炼、姿势治疗或搬动患者时，若忽视肩胛骨向前(xin qin)旋转（即前伸运动）和肱骨外旋，可导致关节囊、滑囊或肌腱受压损伤，而损伤可引起肩部疼痛。过度的被动外展为冈上肌肌腱、肩峰下滑囊创伤的原因。旋袖肌肌腱的部分或全部断裂，可表现为受累肌肉的急性疼痛、无力及运动时和试图运动时发生的
7、疼痛。因此，偏瘫患者在进行患侧肩部治疗和日常生活活动时，因处置不当可导致肩关节及其周围结构的扭伤而发生肩痛。,第十页，共五十页。,（二）、肌张力(zhngl)异常,在肩关节囊和喙肱韧带上通常有丰富的神经感受器，关节周围组织的过度牵拉可引起肩痛。Tobis提出，肩痛的主要原因是肌张力降低、肌肉松弛。由于缺少肌肉的支撑(zh chng)，手臂的重量过度牵拉关节囊、韧带及受累的肌肉，从而导致半脱位和严重疼痛。而Duwenller等认为，肌肉痉挛是肩痛的主要原因，肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后掣和肱骨内收、内旋，因而影响盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨和肱骨的协调活动，故在被动抬举痉挛肩时，可造成肩部软组
8、织的受压和疼痛。Ouwenaller等研究了219例偏瘫患者后发现，肌肉弛缓者中18%有肩痛，而痉挛者中85%有肩痛。肌张力增高可持续地牵拉骨肉附着的骨膜部位而引起疼痛。,第十一页，共五十页。,（三）、肩关节半脱位(tu wi)（GHS）,肩关节半脱位又叫不整肩,通常指盂肱关节半脱位。据报道GHS的发生率为17%-81%，患者直立位手臂下垂时X线摄片即可证实，GHS是引起偏瘫肩痛的可靠原因。肩关节半脱位对旋转袖及上关节囊产生牵拉，从而可通过非特异性机制产生疼痛。GHS通常与肌肉弛缓有关，当肌肉松弛时，因重力的关系而使关节囊和韧带(rndi)受到牵拉，最终可导致肱骨的半脱位伴严重肩痛。,第十二页
9、，共五十页。,（四）、关节(gunji)囊挛缩,不能正常地移动偏瘫手臂可以导致关节囊挛缩。由于肌肉的不活动，使得静脉血和淋巴液瘀滞，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌间粘连。无功能性活动的后果是粘连和关节僵硬(jingyng)。当与挛缩相反的方向移动手臂时，可因牵拉而引起肩痛。,第十三页，共五十页。,（五）、肩-手综合征,据统计，中风患者肩-手综合征的发生率为12.5%-70%。其特征是患侧肩痛，运动受限（被动活动患肩时尤为剧烈）；患侧手痛（屈曲患侧手指可引起或加重疼痛），手浮肿，皮温上升，消肿后手部肌肉(jru)萎缩，直至挛缩畸形。但大多数学者认为，该综合征是由
10、于植物神经系统的功能障碍所引起。肩-手综合征患者偏瘫侧出现的疼痛为持续性。,第十四页，共五十页。,（六）、丘脑(qino)综合征,临床上，少数偏瘫性肩痛患者与丘脑损害和丘脑外侧核的损害有关。Namba等报道，对7例丘脑性疼痛的偏瘫患者研究发现，偏瘫侧（包括肩部）均有感觉丧失、痛觉过敏和/或自发性灼样疼痛，对偏瘫侧的微小(wixio)刺激便可引起疼痛，7例中5例CT检查证实有丘脑损害。,第十五页，共五十页。,偏瘫(pintn)肩痛的预防,如果能够避免引起疼痛的因素，就可以防止肩痛的发生。1、体位摆放 2、被动运动 3、手法(shuf)活动肩胛骨 4、抗痉挛运动 5、患侧负重,第十六页，共五十页。
11、,（一）、体位(t wi)摆放,偏瘫患者急性期肌张力降低，而痉挛期肌张力增高，患侧肢体肌张力的异常，直接影响着关节活动。在偏瘫急性期，注意患肢正确(zhngqu)的体位，不仅能预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩、防止肩痛，还能抑制偏瘫的异常运动模式。因此，在偏瘫发病后，应立即进行体位疗法：仰，患侧肩胛骨下用或浴巾折叠后，使患侧肩胛骨在仰卧时处于前伸位。同时，患侧上臂下也应用薄枕垫高，摆放上肢轻微外展，肘关节伸直与屈曲90度交替，前臂旋后。腕关节微背屈，掌心向上。指关节轻度屈曲，手握纱布或毛巾卷；,第十七页，共五十页。,侧卧位。在健侧卧位时，患侧上臂应作前屈状，胸前放一枕头，把患侧上臂置于枕头上掌心向
12、健侧，使肩胛骨处于前伸位。在患侧卧位时，患侧上臂也应作肩前屈状，肘关节伸直，前臂旋后，掌心向健侧；坐位。患侧上肢(shngzh)应放在面前的桌子上或扶手椅的扶手上。在没有上述支撑物时，则应在患者双腿上放一枕头，将患肢置于枕头上；立位。对肌张力降低，肌肉松弛和肩关节有半脱位的患者，应使用肩部吊带将患肢托起。但长期使用肩部吊带，可引起肩关节制动导致肩关节的退行性变，其本身又可引起肩痛，因而对使用肩吊带有不同意见。目前，临床上多用Bobath腋托代替肩吊带，它不仅对患肩有支持作用，而且不妨碍患侧上肢的活动，其作用优于其它肩吊带。,第十八页，共五十页。,（二）、被动(bidng)运动,肩关节的早期活动
13、，可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动又可引起肩关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，一般应以被动运动为主，由治疗师对患者做无痛范围(fnwi)内的关节活动。治疗师一托住患者患肢肘和前臂，另一手托住患者上臂，外展约140-150度，外展时保持患肢外旋，使肩关节在前屈140度范围内作全方位的外旋和内旋运动；肘、腕、指也进行伸、屈运动。肘、腕运动时，肩关节保持20-30度外展位，每次肩关节活动15-20次（约5-10min）。,第十九页，共五十页。,患者在仰卧位作肩关节前屈上举被动活动时，其患肩下应垫枕，治疗师应位于患者的患侧。在被动活动中，要配合按摩肩关节周围软组织、颈肌，放松肌痉挛
14、。在被动运动同时，应配合意想性运动，以口令鼓励患者作主动肌肉收缩和肢体活动锻炼。患者自己(zj)也可以健肢带动患肢活动。双手交叉握着（可使屈曲痉挛的手指伸展开），作肩前屈动作。肩的前伸动作有利于防止肩胛骨后缩，抑制屈曲痉挛。注意在肩外展时，同时外旋十分重要。早期肩关节的被动运动只限于90度以内，以免因牵拉引起肩胛周围损伤，但视关节的恢复程度，可以逐渐加大。,第二十页，共五十页。,（三）、手法(shuf)活动肩胛骨,患者仰卧位时，治疗师一手从患者患侧腋下伸向患侧肩胛骨后，手掌托住患侧肩胛骨；另一手扶住患肩；作肩胛骨向前、向外、向上(xingshng)的运动。握住患手，使患臂肘伸直，向患者肩前屈方
15、向牵拉患肩。患者坐位时，治疗师一手托住患侧上肢，一手放在肩胛骨后，将上臂向前伸及外展方向牵拉。,第二十一页，共五十页。,（四）、抗痉挛(jn lun)运动,在痉挛(jn lun)期，患者患侧上肢常表现为肩胛骨回缩，上肢屈曲性痉挛(jn lun)模式。因此，上肢伸肌的主动活动和抗阻训练可降低屈肌的张力，减轻挛缩。患侧仰卧，双腿屈曲并拢向两侧摇动，旋转躯干。然后将双腿倒向健侧，治疗师一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力向下压。通过牵拉患侧，以降低整个患侧的肌痉挛(jn lun)。注意控制双腿摇动的节律，勿快。患者坐位，治疗师一手托住患侧上肢，一手握住患手，注意必须使手指展开，腕背屈，让屈曲痉挛(j
16、n lun)的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈方向牵拉上臂。用上述手法向肩外展方向牵拉，外展上肢同时注意在尽可能范围内外旋。通过缓慢被动牵伸患侧上肢，可使上肢屈肌张力下降，反之则可使肌张力增高和软组织损伤。,第二十二页，共五十页。,（五）、患侧负重(fzhng),患侧负重是一种降低患肢异常肌张力和增加本体感觉刺激的有效方法。治疗师用双手按住患侧肩关节，轻度挤压并上抬肩关节。对肌张力增高能坐起的偏瘫患者，取坐位，上肢(shngzh)略外展、外旋，肘伸直，手指伸开，用手按在平坐位床或椅上，移身体的重量向患侧（即用患侧上肢(shngzh)支撑体重），注意上肢(shngzh)保持外旋的位置。上肢(shngzh)患侧负重即可增加肩关节的本体感觉刺激，又可抵抗上肢(shngzh)的屈曲痉挛。也可采用患者坐位，患侧上肢(shngzh)后伸至后外侧，伸肘，伸腕及伸指支撑在床上，并将身体重量移向患臂直至患侧上肢(shngzh)。上述方法可在很短的时间内，降低患侧上肢(shngzh)异常的肌张力。同时可起到防治肩痛的作用。,第二十三页，共五十页。,偏瘫(pintn)肩痛的治疗,肩痛已经产生(chnshng)，
