1、全身(qun shn)麻醉药,浙江大学医学院附属第二(d r)医院麻醉科严 敏,第一页，共五十五页。,东方(Dngfng)的麻醉史,代表人物：华佗史书记载的第一位麻醉医生发明由曼陀罗花一斤、生草乌、香白芷、當当归、川穹各四錢、天南(tin nn)星一钱配合提炼而成的“麻沸散,第二页，共五十五页。,曼陀罗花,生草乌(co w),香白芷(bizh),当归(dnggu),川穹,天南星,第三页，共五十五页。,西方(xfng)麻醉史,1846年10月16日，William T.G.Morton 在美国波士顿的麻省总医院(Massachusetts General Hospital)公开(gngki)示范
2、乙醚吸入麻醉,第四页，共五十五页。,Morton在哈佛大学做乙醚麻醉的公开(gngki)示范,第五页，共五十五页。,定义(dngy),全身麻醉药(general anesthetic)是一类可以引起(ynq)可逆性意识消失的药物根据给药途径，分为吸入全身麻醉药(Inhaled agent)和静脉全身麻醉药(Intravenous agent),第六页，共五十五页。,吸入麻醉药,凡经气道吸入而产生全身麻醉的药物统称为吸入全麻药MAC，即肺泡最小有效浓度指挥发性麻醉药和纯氧同 时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激 不会引起摇头(yo tu)、四肢运动等反应的浓度,第七页，共五十五页。,理想
3、的吸入麻醉药应具备(jbi)以下条件,不燃、不爆；室温(sh wn)下易挥发；麻醉强度大；血溶解度低，可控性好，诱导快，苏醒快；体内代谢少；代谢产物无毒性，安全范围大；不增加心肌应激性，能与肾上腺素合用；使肌肉松弛；能抑制过强的交感神经活动；对呼吸道无刺激作用，有支气管扩张作用；对心肌无明显抑制；不致脑血管扩张；无肝肾毒性、无致癌及致畸作用,目前没有一个(y)药物能完全符合上述条件,第八页，共五十五页。,Xenon,第九页，共五十五页。,七氟烷的研发(yn f)历史,1968年 在Travenol 实验室药物(yow)合成1975年 Wallin描述了药理学和毒理学特点,Cook/Mazze描
4、述了动物体上的肾脏和代谢效应1981年 Holaday 发表一期临床研究 八十年代末将七氟烷的研究权卖给Anaquest和日本大阪的丸石制药1990年 日本获得临床使用权;1992年 临床研究达到高潮1993年 我国药检局批准上市1994年 获FDA 批准;1995在拉美,欧洲及美国广泛使用2005年 喜保福宁在中国上市,第十页，共五十五页。,七氟烷理化(lhu)性能,无色透明(tumng)、带香味无刺激性液体血气分配系数0.63临床使用浓度不燃不爆化学性质不够稳定，与碱石灰（二氧化碳吸收剂）接触可分解，主要生成复合物A（有一定肾毒性）；目前研究认为，七氟烷的使用与肾毒性之间并没有临床意义；但
5、建议已有肾病的患者慎用,第十一页，共五十五页。,七氟烷的药代药效学特征(tzhng),快速摄取(shq)、快速诱导,快速排泄(pixi)、快速苏醒,Yasuda et al.Anesth Analg 1991;72:316.,第十二页，共五十五页。,七氟烷药理作用,全麻效能(xionng)强各年龄段MAC值不同诱导、苏醒迅速、平稳，深度容易调节,*足月新生儿.在早产儿中的值尚未确立 I在1-3 儿科病人(bngrn),使用60%N2O/40%O2,第十三页，共五十五页。,七氟烷药理作用,中枢神经系统面罩吸入1%七氟烷10min 意识不消失，脑电无变化面罩吸入4%七氟烷2min意识消失，脑电出现
6、节 律性慢波，随麻醉加深慢波减少(jinsho)七氟烷抑制中脑网状结构的多种神经元活动，且与剂量相关增加脑血流、颅内压、降低脑耗氧量,第十四页，共五十五页。,七氟烷药理作用,循环系统SBP、MAP下降（可能与心功能抑制、心输出量减少及阻力血管扩张有关）左室收缩功能降低，与剂量相关(xinggun)对心率影响小不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，很少引起心律失常可扩张冠脉、降低冠脉阻力在动物和人体中特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤,第十五页，共五十五页。,七氟烷药理作用,呼吸系统对气道刺激性小不增加气道分泌物、可松弛支气管平滑肌、抑制乙酰胆碱、组胺引起的支气管收缩，可用于哮喘患者对呼吸
7、呈剂量依赖性抑制，但停药后恢复快抑制机体(jt)对缺氧和PaCO2增高的通气反应,第十六页，共五十五页。,七氟烷药理作用,肝肾影响肝血流下降，并与麻醉(mzu)深度相关，麻醉(mzu)结束后迅速恢复正常门静脉血流减少目前尚无严重肝损害报道偶有少尿、多尿、蛋白尿和血尿发生，发生率低于1%目前未见肾损伤报道,第十七页，共五十五页。,七氟烷药理作用,肌松作用(zuyng)强化潘库溴铵的肌松作用强化维库溴铵的肌松作用更强,第十八页，共五十五页。,七氟烷不良反应,七氟烷与碱石灰接触可使温度升高，产生多种裂解产物，其中复合物A 有一定肾毒性，尤其在碱石灰温度升高至45，但产生肾毒性浓度需超过200ppm，
8、临床一般不会达到如此高的浓度施行七氟烷循环紧闭麻醉时应注意降低(jingd)二氧化碳吸收器的温度和注意调整新鲜气体流量美国FDA关于七氟烷麻醉的建议指南麻醉1小时内新鲜气流至少为1L/min麻醉超过1小时至少为2L/min,第十九页，共五十五页。,七氟烷临床(ln chun)应用,短小手术麻醉长时间手术麻醉小儿手术麻醉（尤其适用于吸入麻醉诱导）注意(zh y)1月内施用吸入全麻有肝损害者，本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者以及肾功能差者慎用,第二十页，共五十五页。,吸入麻醉药主要参数,血气分配系数麻醉诱导与苏醒(sxng)的速度（系数越小，诱导与苏醒(sxng)速度越快）油气分配系
9、数（脂溶性）麻醉强度（脂溶性越大，强度越强）MAC麻醉效能（MAC越大，效能越小）,脂溶性越大、MAC越小，麻醉(mzu)效能强度越大,第二十一页，共五十五页。,吸入麻醉药MAC值与脂溶性相关(xinggun),笑气麻醉(mzu)强度弱，甲氧氟烷麻醉(mzu)强度最强,第二十二页，共五十五页。,吸入麻醉药作用(zuyng)机制,不同麻醉药MAC与脂质分配系数的乘积相近，表明在MAC浓度下，存在于脂肪内吸入麻醉药分子数大致是一定的，推测吸入麻醉药的作用部位是脂质或与脂质性质近似(jn s)的蛋白质疏水部分,第二十三页，共五十五页。,吸入麻醉药作用(zuyng)机制,麻醉包括不同的、独立的组分(如
10、遗忘、镇静、催眠、意识丧失、制动等），每个组分涉及中枢神经系统的不同部位，其机制显著不同，但可能重叠吸入麻醉药的作用无法用单一(dny)的分子机制来解释 多种行为终点和多靶点作用部位是吸入麻醉作用基础,第二十四页，共五十五页。,吸入麻醉药作用(zuyng)机制,挥发性吸入麻醉药在突触后通过增强GABA和甘氨酸激活(j hu)的配体门控离子通道，在突触外通过增强GABA受体和漏出电流，在突触前通过增加GABA的基础释放量，起到增强抑制性突触传递的作用,第二十五页，共五十五页。,吸入麻醉药作用(zuyng)机制,吸入麻醉药通过减少突触前谷氨酸释放(shfng)（挥发性药物）和抑制突触后谷氨酸激活的
11、离子受体（气体药物）起到抑制兴奋性突触传递的作用,目前还没有完整的麻醉学理论(lln)来描述从麻醉药分子与其靶点相互作用到对行为学作用的整个事件发生过程,？,第二十六页，共五十五页。,静脉(jngmi)麻醉药,缺点作用不完善消除有赖于机体(jt)代谢长时间应用有一定蓄积作用,凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物，统称为静脉全麻药1934年硫喷妥钠应用(yngyng)于临床麻醉标志着现代静脉麻醉的开始,优点使用方便，不需要特殊设备不刺激呼吸道，病人乐于接受无燃烧、爆炸的危险，不污染手术室空气,第二十七页，共五十五页。,咪达唑仑,属于苯二氮卓类短效中枢神经(zhngshshnjng)系统镇静剂作
12、用机制：咪达唑仑作用于-氨基丁酸(GABA)受体的亚基，从而增强GABA介导的氯离子内流，使细胞超级化,第二十八页，共五十五页。,咪达唑仑,药理作用中枢神经系统(xtng)：抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用，无镇痛作用心血管系统：影响轻微呼吸抑制与剂量相关,第二十九页，共五十五页。,临床应用麻醉前用药全麻诱导(yudo)（）和维持部位麻醉时作为辅助用药，特别适用于消化道内镜 检查和其他诊断性操作、治疗性操作ICU病人的镇静抗惊厥,咪达唑仑,第三十页，共五十五页。,杰克逊死亡(swng)之谜,第三十一页，共五十五页。,丙泊酚,目前最常用的静脉全身麻醉药，1977年首次进入临床应用作用机
13、制增强GABA与GABA受体亲和力，延迟通道失敏时间，使氯离子内流增加，细胞(xbo)超级化阻滞电压门控钠离子通道（NaV1.4和NaV1.2）介导的钠离子内流，抑制细胞去极化,第三十二页，共五十五页。,丙泊酚,药理特点新型快速、短效催眠性静脉全麻药，脂肪乳剂，PH 6-8.5，5GS或0.9NS稀释后使用中枢神经(zhngshshnjng)系统静脉注射诱导起效快，诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用比硫喷妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小手术首选丙泊酚,第三十三页，共五十五页。,药理特点（续）具有较强的循环抑制作用，通过直接抑制心肌收缩和
14、扩 张外周血管双重作用使血压明显下降(xijing)抑制呼吸，表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸暂停降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率，适用于神经外科手术能抑制氧自由基的产生或拮抗其氧化效应，对缺血再灌注损伤有预防和治疗作用抑制促肾上腺皮质激素刺激素的产生,第三十四页，共五十五页。,临床应用麻醉诱导 常用剂量kg 剂量范围0.5-1.5mgkg 麻醉维持：可采用单次静注，分次静注，持续恒速静脉(jngmi)输注和TCI给药方法 成人恒速输注4-12mg/kg TCI：4-6ug/ml,丙泊酚,第三十五页，共五十五页。,临床应用（续）区域麻醉的镇静做为椎管阻滞或其它神经阻滞麻醉的辅助麻醉方法，首
15、先，然后0.5 Mg/kg/h恒速静脉(jngmi)输注门诊小手术和内镜检查,丙泊酚,第三十六页，共五十五页。,禁忌症对丙泊酚过敏严重循环(xnhun)功能不全妊娠与哺乳期妇女：丙泊酚可透过胎盘，大剂量使用（2.5mg/kg）可抑制新生儿呼吸高脂血症有精神病、癫痫症病史,丙泊酚,第三十七页，共五十五页。,注意事项静脉注射(zhsh)常有疼痛，尤其在手背部小静脉；注射(zhsh)之前丙泊酚混合利多卡因0.1mgkg可明显降低疼痛发生率有类过敏反应倾向Hct和Hb麻醉后明显减少，血糖轻度升高，原因与临床意义不明呼吸和循环功能抑制诱导过程中偶见癫痫样抽动、肌痉挛，可用地西泮、咪达唑仑控制术中知晓率0
16、.2，与吸入麻醉相同,丙泊酚,第三十八页，共五十五页。,丙泊酚输注综合征,Propofolinfusionsyndrome,PIS 在长时间大剂量输注丙泊酚的基础上，出现的用其他原因难以解释的心力衰竭、代谢性酸中毒、横纹肌溶解等一系列症状体征，同时可能伴有高钾血症和肾衰丙泊酚持续输注应避免长时间(48 h)和大剂量(4mg kg-1 h-1)，以减少(jinsho)PIS的发生，在取得理想药效的同时，最大限度的降低药物的不良反应,第三十九页，共五十五页。,依托(ytu)咪酯,唯一的咪唑类静脉全身麻醉药作用机制(jzh)作用于GABA 受体的 亚基和亚基，从而增强GABA介导的氯离子内流，使细胞超级化,第四十页，共五十五页。,依托(ytu)咪酯,药理特点短效催眠药，无镇痛作用(zuyng)，作用(zuyng)方式与巴比妥类近似起效快，静注约30秒意识消失，1min脑内达峰值，能降低脑血流量、ICP和代谢率对心率、血压及心输出量的影响均很小不增加心肌氧耗量，轻度扩冠脉作用对呼吸的影响明显轻于硫贲妥钠在肝内水解，对肝肾无明显影响,第四十一页，共五十五页。,依托(ytu)咪酯,临床应用主要用于
