1、急性(jxng)冠脉综合征 抗血栓治疗新进展,新乡医学院一附院心内科 张素荣,第一页，共六十页。,急性(jxng)冠脉综合征（ACS）,1.不稳定(wndng)心绞痛（up）2.ST段不抬高的急性心肌梗死 3.ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）,第二页，共六十页。,急性(jxng)冠脉综合征,ST段抬高的心肌梗死闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管(xugun)完全闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST段不抬高的心肌梗死(xn j n s)，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；稳定破裂的斑块，维持冠脉
2、呈开通状态 抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性,ST抬高的ACS,ST不抬高的ACS,第三页，共六十页。,ACS的处理(chl)对策,胸痛中心的建立(jinl)和绿色通道病人的筛选与鉴别、观察与评价、诊断及危险分层ST段抬高的急性冠状动脉综合征避免形成Q波梗死溶栓、直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免变成ST断抬高的ACS抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建,第四页，共六十页。,急性(jxng)冠脉综合征的新分型,ST段抬高(ti o)的急性冠脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死变异性心绞痛？ST段不抬高的急性冠脉综合征ST断不抬高的心肌梗死cTn 不稳定性心绞痛(UA),第五页，
3、共六十页。,急性冠脉综合征共同(gngtng)病理过程,动脉粥样硬化 粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂 形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死(xn j n s)。如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高的急性心肌梗死。,第六页，共六十页。,急性(jxng)冠脉综合症的病理生理学,Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II,不稳定(wndng)血栓(UA/NQMI),第七页，共六十页。,CK-MB或肌钙蛋白升高(shn o)STEMI
4、,肌钙蛋白升高(shn o)NSTEMI或者不升高UA,非ST段抬高(ti o)的 ACS,ST段抬高的ACS,第八页，共六十页。,血栓形成(xngchng)机制（一）,血小板激活是血栓形成的重要机制之一，当血管内皮受损破裂后，可释放一种黏连蛋白，与血小板结合后使之活化。激活的血小板还释放多种活性物质，如二磷酸腺苷（ADP）血栓素A2（TXA2）五羟色氨（5HT）等，可以引起血管收缩和血小板聚集。活化的血小板通过黏连蛋白与内皮下组织牢固黏附，使黏附的血小板变形(bin xng)、伸出伪足与周围血小板聚集，形成白血栓。,第九页，共六十页。,血栓(xushun)形成机制（二）,在动脉粥样硬化(yn
5、ghu)时，由于斑块破溃从而激活血小板，血小板在破溃处黏附、聚集，并可黏附白细胞形成白色血栓。使血管腔严重狭窄并影响血流发生心绞痛。使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量红细胞形成红色血栓。因此，动脉血栓的结构特点是头部是白色血栓尾部是红色血栓。阻塞性血栓发生急性心肌梗死。,第十页，共六十页。,血栓(xushun)形成机制（三）,从动脉血栓的形成过程可见，血小板的激活是动脉血栓形成的始动物，若能有效控制血小板不被激活，即可阻止或延缓动脉血栓的形成。因此，血小板激活是血栓形成过程中最关键的成份之一，采用有效的抗血小板药物(yow)治疗有助于降低其血栓发病率。,第十一页，共六十页。,第十二页，共六
6、十页。,第十三页，共六十页。,第十四页，共六十页。,易损斑块、易损患者、易损血液(xuy)、新概念,第十五页，共六十页。,易损斑块,易发生血栓，可快速进展为罪犯斑块的病变，能引起急性闭塞和死亡的斑块。既往有称高危(o wi)斑块、危险斑块、不稳定斑块。易损斑块的标准：有活跃的炎症细胞、有内皮细胞脱落、表面有血小板聚集、斑块有裂隙狭窄90%。,第十六页，共六十页。,易损患者(hunzh),指以 斑块、血液、心肌(xnj)易损性为基础，易发生ACS的患者。易损血液（易形成血栓的血液）易损心肌(xnj)（易发生心律失常的心肌(xnj)）称易损患者。,第十七页，共六十页。,易损血液(xuy),是指血脂
7、、C反应蛋白、P选择(xunz)素、白细胞等增高，以及高凝、血小板高聚集等。易损血液标志物：纤维蛋白原、D-2聚体的增高；血小板活性和聚集性增高；凝血因子增高和抗凝血因子的降低；RBC、Hcy、血脂、血黏度增高等。,第十八页，共六十页。,易损心肌(xnj),缺血性易损心肌：如冠心病心肌缺血、OMI、心肌炎症(ynzhng)、心肌纤维化、心律失常、猝死。非缺血性易损心肌：如各种瓣膜病、心电不稳定性疾病等。,第十九页，共六十页。,急性(jxng)心肌梗死,ST抬高心肌梗死 早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色(hngs)血栓血管完全闭塞）ST段不抬高心梗 不溶栓治疗，抗血
8、小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）,第二十页，共六十页。,AMI的溶栓治疗(zhlio),早期溶栓治疗的目的 快速、充分、持续的再通梗死相关动脉，恢复 冠脉血流，最大限度的降低死亡率。第一代药物 链激酶（SK）和尿激酶（UK）第二代药物 重组(zhn z)组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通。,第二十一页，共六十页。,溶栓剂的使用(shyng)方法,尿激酶：（UK）剂量为150万U，于30分钟内静脉滴注，链激酶或重组(zhn z)链激酶：（SK）建议150万U于1小时内静脉滴注，,第二十二页，共六十页。,
9、溶栓剂(shunj)的使用方法,重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）国际给药法100mg 首先静脉注射(jn mi zh sh)15 mg，继之在30 分钟内静脉滴注50 mg，再在60 分钟内静脉滴注35 mg。国内给药法50mg首先静脉注射8 mg，继之42mg在30 分钟内静脉滴注，,第二十三页，共六十页。,90-分钟 再通率,Patency(%),UK+iv heparin,SK+IV heparin,Rt-PA,Rt-PA,(N=293),(N=283),(N=292),(N=299),29%,28%,57%,32%,28%,60%,54%,27%,81%,46%,32%,78%,T
10、IMI 2TIMI 3,100mg,50mg,第二十四页，共六十页。,溶栓治疗(zhlio)的优点,简便易行，适用于各级医院可早期给药，赢得更早的再灌注时间有试验表明（rtPA）60-90minTIMI达3级以上的再通率达90%，与支架或PTCA疗效相似院外溶栓疗效肯定早期溶栓（2-3小时(xiosh)）忧于急诊介入治疗,第二十五页，共六十页。,不稳定心绞痛 ST段不抬高的急性(jxng)心肌梗死 抗血小板抗凝治疗,第二十六页，共六十页。,UP和非ST抬高ACS不主张(zhzhng)溶栓治疗,因UP和非ST抬高的心梗仅40%有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓,溶栓可能无效。溶栓
11、药物主要是溶解纤维蛋白(xin wi dn bi)，反而激活了血小板，可能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促使MI发生增加。,第二十七页，共六十页。,抗血小板药物的作用(zuyng)机制,60年代初发现二磷酸腺苷（ADP）是引起血小板聚集的重要物质，ADP可作用于血小板细胞膜受体，可以引起大量的内原性ADP 释放，ADP受体、凝血酶受体、5羟色胺受体等可激活血小板，它们都可使血小板聚集。抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受体 或阻止血小板内TXA2合成(hchng)途径等使血小板不被激活，从而达到抑制血小板的黏附和聚集。,第二十八页，共六十页。,ST段不抬高(
12、ti o)的急性冠脉综合征,抗 栓,肝素(n s)低分子肝素 水蛭素 华法令等,阿司匹林(s p ln)抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂,抗血小板,抗凝,第二十九页，共六十页。,ST段不抬高(ti o)的急性冠脉综合征,抗缺血,硝酸(xio sun)酯类,阻滞剂,钙拮抗剂？,第三十页，共六十页。,ST段不抬高(ti o)的急性冠脉综合征,控制危险(wixin)因素,高血压,血脂紊乱(wnlun)：他汀类,糖尿病,第三十一页，共六十页。,UP溶栓效果(xiogu)不佳的可能机制,多数(dush)病变为非闭塞性血栓，无需溶栓；溶栓疗法对富血小板血栓效果欠佳；溶栓可直接激活
13、凝血系统和血小板；溶栓使和血栓结合的凝血酶暴露和释放，增加局部和循环凝血活性；,第三十二页，共六十页。,AMI 与UP对溶栓反应(fnyng)的比较,斑块破裂(pli),闭塞(bs)血栓,非闭塞血栓,AMI,UAP,红色血栓为主,白色血栓为主,溶栓疗法,获益大于风险,风险大于获益,第三十三页，共六十页。,低分子肝素(n s)与安慰剂的比较,FRISC和FRISC II 两试验(shyn)设计,比较(bjio),低分子肝素,安慰剂,急性冠状动脉疾病,阿司匹林低分子肝素,可明显减少主要心脏事件的发生,证 实,第三十四页，共六十页。,低分子肝素与普通(ptng)肝素的比较,均显示皮下enoxapar
14、in与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生FRIC和FRAXIS两试验是中性结果(ji gu)皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素,ESSENCE和TIMI-11B试验(shyn),比较,低分子肝素,普通肝素,第三十五页，共六十页。,普通(ptng)肝素,分子量大12000-15000首先5000u静注,继以1000u/h持续静滴,达肝素化,使aPTT延长(ynchng)至对照的1.5-2.5倍,2-5天后改7500u皮下注射,12h 使用2天.,第三十六页，共六十页。,低分子肝素 分子量为4000-6500 生物(shngw)利
15、用度高 血浆半衰期长 出血并发症少 不必监测APTT 目前临床应用低分子肝素 逐渐代替了普通肝素。应用57天,低分子(fnz)肝素,第三十七页，共六十页。,延长(ynchng)用药时间无益,FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉普通(ptng)肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。FRISC和FRISC II试验显示，与安慰剂比较，延长应用低分子肝素超过46周是不合理的，不能带来额外的获益。,第三十八页，共六十页。,低分子(fnz)肝素与AMI,提高开通的速率提高开通率防止再闭塞和再梗死(n s)防止左室附壁血栓形成防止深静脉血栓形成,第三十九
16、页，共六十页。,低分子肝素的使用(shyng)时间,ST抬高(ti o)的AMI 7天左右ST段不抬高的ACS介入者，术前不停，术后根据具体情况不介入者，稳定后停用,第四十页，共六十页。,价效比值(bzh),考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测APTT,可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应。并有可能减少心脏(xnzng)事件的发生，因此低分子肝素并不一定增加病人的费用负担。,第四十一页，共六十页。,社会效益,ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费用低于应用普通肝素。无须监测的优点(yudin)使许多不具备监测条件的医院或者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝治疗，社会效益增大。,第四十二页，共六十页。,抗血小板药物(yow)分三大类,1阿司匹林(s p ln)2噻氯匹啶和氯吡格雷3.GP b/a受体拮抗剂,第四十三页，共六十页。,1阿司匹林(s p ln)（ASA）,ASA的抗血小板作用主要通过不可逆抑制血小板环氧化酶1（COX-1），阻碍(z i)花生四烯酸生成TXA2。口服一剂ASA，其抗血小板作用持续57天，大致与血小板生存期相当，血小板的寿命大约79天，
