1、分层治疗病例(bngl)分析,大动脉粥样硬化性缺血性卒中,高山(o shn)北京协和医院神经内科,第一页，共六十页。,大动脉粥样硬化(ynghu),心源性卒中,穿支动脉(dngmi)疾病,缺血性卒中病因(bngyn)分型,其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等,第二页，共六十页。,粥样斑块、血小板聚集(jj),血小板（+）,血脂（+）,大动脉粥样硬化性,50%,需强化抗血小板和强化他汀治疗(zhlio)病人,Liu HM,et al.Stroke 1996;27:6503.Huang YN et al.Neurology 1997;48:5245.Wong KS.Stroke 2000;31:264
2、17,第三页，共六十页。,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物(yow)的分层用药,其它(qt)缺血性卒中或TIA（除外心源性）,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险(wixin)因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg
3、/dl）或降低幅度30-40%,40%,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875,第四页，共六十页。,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药（根据(gnj)共识）,第五页，共六十页。,氯吡格雷75mg/d或阿司匹林(s p ln)75-150mg/d,其它(qt)非心源性缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性2、伴有重要危险(wixin)因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）,缺血性卒中/TIA，伴1、脑动脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛或无Q波 心梗3、动脉到动脉栓塞,临床描述,氯吡格雷 75mg/
4、d 阿司匹林75-150mg/d,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药（共识+个人观点）,第六页，共六十页。,颈内动脉系统(xtng)极高危病例-1,男，74岁就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2-3分钟后反复(fnf)出现答非所问，右侧肢体无力，持续10-15钟至下午4点共发生5次急诊查：BP160/90mmHg有HT病史，但未服用阿司匹林急诊头颅CT正常,第七页，共六十页。,TIA卒中风险(fngxin)评估,总评分(png fn)5分,74岁，1,160/90，1,单肢，2,10-1
5、5分，1,无，0,第八页，共六十页。,ABCD2评分(png fn),ABCD2评分(png fn),缺血性卒中发生(fshng)比率%,5,15,25,0,7,5,2天-5%,90天-12%,第九页，共六十页。,LMCA 狭窄(xizhi)Vs=251,Lsiphon 狭窄(xizhi)Vs=247,A,B,C,D,第十页，共六十页。,TCD监测到大量的微栓子(shun z)信号,MES,第十一页，共六十页。,卒中诊断(zhndun)和风险评估,病因诊断大动脉粥样硬化性TIA责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉发病机制(jzh)动脉-动脉栓塞风险评估临床风险评估高危（ABCD2=5）病理生
6、理机制风险评估极高危（I）MES（+）,第十二页，共六十页。,治疗(zhlio),急性期或早期二级预防：强化抗血小板氯吡格雷75mg+阿斯匹林100mg（用7天）强化他汀立即启动(qdng)，阿托伐他汀40mg（目标值LDL-C40%）远期二级预防：抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，长期应用他汀：（目标值LDL-C40%），长期应用,第十三页，共六十页。,结果(ji gu),病人当天下午(xiw)仍有一次发作，次日以后未再有TIA发作，已随访两年，未再有TIA发生，亦未发生卒中目前应用的药物：波立维75mg/日，立普妥20mg/日,第十四页，共六十页。,颅内动脉系统(xtng)极高危病例-2,孙X
7、X，女性，52岁，突发右侧(yu c)肢体无力伴言语障碍2天；既往有高血脂2年，高血压5年，否认DM，不吸烟无房颤或其他心脏病史NIHSS：15分,第十五页，共六十页。,头颅(tul)CT,左侧(zu c)豆状核及侧脑室旁脑梗塞,第十六页，共六十页。,非房颤缺血性卒中风险(fngxin)评估（ESRS）,52岁,0,有,1,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,1,第十七页，共六十页。,Christian Weimar,et al.The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events.Stroke,2
8、009,40:350-354.,卒中复合(fh)心血管事件,事件(shjin)率/年(%),12.0,6.0,4.0,0.0,0,1,2,3,4,5,6,6,ESRS评分(png fn),1,6分，12%,3分，6%,4%,Weimar C.Rother J.et al.J Neurol,2007,254(11).1562-1568,J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,605例，随访一年,波立维优于阿司匹林,第十八页，共六十页。,左侧(zu c)大脑中动脉狭窄,TCD,Vs=350cm/s,微栓子(shun z)信号（MES）
9、,LMCA,涡流(wli),第十九页，共六十页。,卒中诊断(zhndun)和风险评估,病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑(dno)中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支风险评估临床风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）,第二十页，共六十页。,责任(zrn)动脉,合并存在(cnzi)的无症状颅内动脉狭窄,第二十一页，共六十页。,CT有欠缺(qinqu),第二十二页，共六十页。,多发急性(jxng)脑梗塞交界区和基底节,左侧(zu c)大脑中动脉严重狭窄,动脉狭窄(xizhi)微栓子信号,颈动脉彩超和超声心动正常,TCD,第二十三页，共六十页。,
10、病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，载体动脉斑块或血栓堵塞穿支，风险评估临床(ln chun)风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）,栓子(shun z)清除下降,-DWI多发(du f)梗死灶,阿司匹林,氯吡格雷,第二十四页，共六十页。,治疗(zhlio),急性期或早期二级预防：极高危（I）强化抗血小板波立维75mg+阿斯匹林100mg（用7天）强化他汀立即启动，立普妥40mg，（目标值LDL-C40%）扩容远期二级预防：极高危（II）抗血小板：波立维75mg/日，长期应用强化他汀：立普妥20mg/日,长期应用,第二十五
11、页，共六十页。,颈内动脉(dngmi)系统极高危病例-3,患者，男性，56岁反复发作性左侧肢体无力，持续(chx)1-2小时急诊BP：130/80mmHg头颅CT未见异常否认HT，否认DM，否认房颤，但有高脂血症吸烟15年有卒中家族史,第二十六页，共六十页。,TIA临床卒中风险(fngxin)评估,总评分(png fn)4分,56岁，0,130/80，0,单肢，2,1-2小时(xiosh)，2,无，0,第二十七页，共六十页。,ABCD2评分(png fn),ABCD2评分(png fn),缺血性卒中发生(fshng)比率%,5,15,25,0,7,4,2天-4%,90天-7-8%,第二十八页，
12、共六十页。,DWI,第二十九页，共六十页。,非房颤缺血性卒中风险(fngxin)评估（ESRS）,56岁,0,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,有,1,无,0,1,第三十页，共六十页。,Christian Weimar,et al.The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events.Stroke,2009,40:350-354.,卒中复合(fh)心血管事件,事件(shjin)率/年(%),12.0,6.0,4.0,0.0,0,1,2,3,4,5,6,6,ESRS评分(png fn),1,6分，12%,3
13、分，6%,4%,Weimar C.Rother J.et al.J Neurol,2007,254(11).1562-1568,J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,605例，随访一年,波立维优于阿司匹林,第三十一页，共六十页。,MRA,R MCA,L MCA,Vs=300 cm/s,Vs=80 cm/s,微栓子(shun z)监测，102个MES/30分钟,第三十二页，共六十页。,卒中诊断(zhndun)和风险评估,病因诊断大动脉粥样硬化性脑梗死责任(zrn)动脉：右侧大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，低灌注风险评估临床风险评
14、估TIA评分属于高危（ABCD2=4 分）脑梗死评分属于低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）DWI多发梗死灶MES（+）,第三十三页，共六十页。,治疗(zhlio),应该(ynggi)强化抗血小板强化他汀扩容2000年，香港时的病例随机到阿斯匹林组未用他汀,第三十四页，共六十页。,Day 3,Vs=300 xm/s,102 MES,Day 11,Vs=250cm/s,1 MES,Day 13,Vs=280cm/s,3 MES,Day 45,Vs=310cm/s,No MES,4 months,Vs=300cm/s,No MES,8 months,VS=40cm/s,No ME
15、S,每2个月随访(su fn)一次TCD，第8个月RMCA慢性闭塞,第三十五页，共六十页。,发病(f bng)后3天,第8个月,可疑(ky)右底节梗死灶,TIA,没有(mi yu)症状,第八个月时RMCA闭塞,第三十六页，共六十页。,阿斯匹林,急性期：未强化(qinghu)抗血小板，未用他汀二级预防：仅用阿司匹林，未用他汀,第三十七页，共六十页。,颈内动脉系统(xtng)极高危病例-4,患者，男性，48岁右侧(yu c)偏瘫，NIHSS：3分否认HT否认DM吸烟22年否认房颤,第三十八页，共六十页。,第三十九页，共六十页。,非房颤缺血性卒中风险(fngxin)评估（ESRS）,48岁,0,无,
16、0,无,0,无,0,无,0,无,0,有,1,无,0,1,低危,危险分层：稳定的病人(bngrn)：0-2分 低危，3-6分 高危 6分 极高危 急性期病人：3分低危，3分高危,第四十页，共六十页。,第四十一页，共六十页。,R MCA,L MCA depth 52-42mm,L MCA depth 58mm,Vs=330 cm/s,Vs=80 cm/s,Vs=80 cm/s,第四十二页，共六十页。,102个MES/30分钟,MES,MES,TCD双深度(shnd)探头,第四十三页，共六十页。,卒中诊断(zhndun)和风险评估,脑梗死病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制：混合机制（动脉-动脉栓塞，栓子清除下降）风险评估临床(ln chun)风险评估：低危（ESRS=1）病理生理机制评估极高危（I）DWI多发梗死灶MES（+）,第四十四页，共六十页。,治疗(zhlio),应该(ynggi)强化抗血小板强化他汀扩容2000年，在香港时的病例随机到低分子肝素组，10天后阿斯匹林单用未用他汀,第四十五页，共六十页。,160cm/s,100cm/s,TCD,第四十六页，共六十页
