1、沈鼓集团职工基本医疗保险(boxin)与生育保险(boxin)政策解读,集团(jtun)人力资源部,第一页，共六十页。,城镇职工基本(jbn)医疗保险与生育保险,一、关于基本(jbn)医疗保险种类及缴费比例,第二页，共六十页。,城镇职工基本(jbn)医疗保险与生育保险,1、目前我市医疗保险(y lio bo xin)种类有哪些？,城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业(ji y)人员基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险。,2、城镇职工基本医疗保险缴费基数和缴费比例是多少？,基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工上年工资总额的8.6%（含生育保险6）、在职职工
2、按本人上年月平均工资收入的2%比例缴纳基本医疗保险。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。,第三页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险与生育(shngy)保险,3、职工基本医疗保险(y lio bo xin)缴费年限如何规定？,参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为25年，且在我市实际缴费年限不低于5年。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同为缴费年限。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低缴费年限的，可选择以上年度(nind)市职工平均工资为基数，按照8%比例一次性缴足所需保费待遇；也可以继续按月缴费，享
3、受在职人员医疗保险待遇，待缴足基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后，自次月起享受退休人员医疗保险待遇。,第四页，共六十页。,城镇职工基本(jbn)医疗保险与生育保险,4、基本医疗保险待遇(diy)起止时间？,用人单位及其职工(zhgng)自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。,第五页，共六十页。,城镇职工基本(jbn)医疗保险与生育保险,二、关于(guny)基本医疗保险个人账户,第六页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险与生育(shngy)保险,1、个人账户（医保卡金额）由几部分(b fen)构成？,在职职工个人缴纳的基本医疗保险(y lio bo xin)费；用人单位为职工缴纳的基本医疗保险
4、费的划账部分；个人账户中的利息。,个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。,第七页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险与生育(shngy)保险,2、职工基本医疗保险(y lio bo xin)个人账户划账比例是多少？,第八页，共六十页。,城镇职工基本(jbn)医疗保险与生育保险,3、退休职工年退休金增长部分的个人账户如何(rh)计算？,自2012年1月1日起，退休(tuxi)人员原划账年龄的比例保持不变，退休(tuxi)金增量部分按年龄段定额划入个人账户，具体如下：,第九页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险(y lio bo xin)与生育保险,4、城镇职工医疗保险(y lio b
5、o xin)个人账户划账时间？,在职人员：在用人单位和灵活就业在职(zizh)人员按时足额缴费且缴费信息无误的情况下，在职(zizh)职工个人账户资金于单位缴费后5个工作日内划入，灵活就业在职人员个人账户资金于每月月末前划入。退休人员：退休人员个人账户资金于每月月末前划入。,第十页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险与生育(shngy)保险,5、个人账户资金的支付(zhf)范围有哪些？,医疗保险范围内定点药店购药费用、定点医疗机构门诊(mnzhn)医疗费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。定点医院购买基本医疗保险药品目录以外的国药准字号药品费用，以及辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服
6、务设施项目目录范围内医保类别为丙类的诊疗项目和医疗费用设施费用，如镶牙费、洁牙费、牙齿矫治费、体检费等以及参保人员的门诊戒烟治疗。可用于支付疫苗接种费和具有监（检）测治疗疾病作用的（食）药监械字号医疗器械费用。退休人员用于支付应由个人承担的大额医疗保险费。,第十一页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险(y lio bo xin)与生育保险,6、我市哪些(nxi)医院可以使用个人账户资金支付健康体检费？,目前，我市共有12家健康体检定点医院。参保人员可在健康体检定点医院使用个人账户资金支付(zhf)体检费，并可享受八折的价格优惠。体检定点医院名单如下：,第十二页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险(
7、y lio bo xin)与生育保险,7、个人账户资金(zjn)使用时有哪几个误区？,根据政策规定，个人账户(zhn h)资金有节余的按规定利率计息，个人账户(zhn h)中的本金和利息为参保人员个人所有，可结转使用和依法继承。也就是说，个人账户(zhn h)就像自己的银行存款一样，余额累计并按规定计息，不会过期作废。同时，参保人员发生住院等情况，可用账户(zhn h)余额支付应由个人负担的起付标准、自负比例部分。,误区一：有些参保人员认为医疗保险个人账户资金有使用期限，过期要作废；也有的认为自己年纪轻轻没病没灾，账户余额与其闲着，不如早点用。,第十三页，共六十页。,城镇职工基本(jbn)医疗
8、保险与生育保险,个人账户资金是用于支付参保人员定点药店的购药费用和定点医院的医疗费用。个别定点药店和定点医院为追求(zhuqi)经济利益，诱导参保人员通过“以药换药”、“以药换物”及“医保卡换现金”等方式违规消费个人账户资金，使医保基金受到侵占，参保人员利益受到损害。为保证医疗保险基金的合理使用，鼓励公民、法人和其他组织积极对医保违规行为进行举报，我市建立举报奖励制度。参保人员如发现上述行为，应及时拨打监督举报电话：62161176。,误区二：有些参保人员认为个人账户里的钱是自己(zj)的，爱怎么花就怎么花。,第十四页，共六十页。,城镇职工基本(jbn)医疗保险与生育保险,医疗保险政策规定，统
9、筹基金和个人账户具有不同的使用范围，分别独立核算，不得相互挪用(nuyng)挤占。参保人员的住院费用应由统筹基金支付的，由统筹基金按规定比例支付，剩余部分由个人账户支付或现金支付。如某人住院发生医保范围内的医疗费用5000元，统筹基金承担4000元，应由个人负担的起付标准、自负比例部分为1000元。个人账户余额2000元，出院结算时个人账户支付1000元，个人账户余额应为1000元。可见，个人账户积累的资金越多，住院时需要个人现金支付的就越少。,误区三：有些参保人员认为住院时，是将个人账户里的余额先扣掉再使用统筹基金报销，于是在住院前突击消费(xiofi)，将卡里的余额全部用完。,第十五页，共
10、六十页。,城镇职工基本医疗保险与生育(shngy)保险,三、关于(guny)大额医疗保险,第十六页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险(y lio bo xin)与生育保险,1、什么是大额医疗保险？缴费标准是多少(dusho)？怎样启用？,大额医疗费用补助(bzh)保险（简称“大额医保”）是为减轻参保人员大额医疗费用负担，确保参保人员在医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额以后能够得到连续治疗而建立的一种医疗补助(bzh)制度。,目前，缴费标准为每人每年96元，其中单位与个人各承担48元。大额医疗保险费在首次参保和每年1月份一次性缴纳。从2011年起，退休人员大额保险个人缴费部分从其医疗保险个人账
11、户中扣缴，1月份个人账户余额不足，次月补扣差额部分。在此期间，退休人员享受正常的医疗保险待遇。参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额10万元时，大额医疗保险在定点医院自动启用，年度最高补助限额为30万元。,第十七页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险与生育(shngy)保险,四、关于门诊急诊(jzhn)及特殊病种,第十八页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险与生育(shngy)保险,1、城镇职工基本医疗保险(y lio bo xin)门诊、急诊待遇是什么？,急诊待遇：门诊急诊抢救(qingji)留院观察转住院（住院前留院观察5日内）及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由
12、统筹基金支付。统筹基金支付比例50%，个人支付50%。,门诊规定病种待遇：特殊病种患者在门诊治疗，个人帐户资金全部用完后，基本医疗保险规定范围内的医疗费用，由统筹基金承担70（退休人员统筹基金承担80），个人承担30（退休人员承担20）。,第十九页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险(y lio bo xin)与生育保险,门诊特殊病种如何办理：患有门诊规定(gudng)病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、就医手册、近期免冠彩照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发基本医疗保险门诊规定病种医疗证。,第二十页，共六十页。,城镇职
13、工基本(jbn)医疗保险与生育保险,门诊特殊病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、高血压合并症、冠心病（陈旧性心肌梗塞）及PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤药物(yow)治疗。肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏
14、执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素癌（前列腺癌）内分泌治疗。,第二十一页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险与生育(shngy)保险,五、关于(guny)门诊统筹,第二十二页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险与生育(shngy)保险,1、门诊(mnzhn)统筹如何就医？,参保人员须持本人医疗保险卡和就医手册到选定的门诊统筹定点医疗机构就医。在定点医疗机构门诊就医，个人只需以个人账户或现金(xinjn)形式缴纳统筹基金起付标准及个人自付的部分，应由统筹基金支付的费用，由市医保局与定点医疗机构直接结算；在非选定的定点医疗机构门诊就医，
15、不享受门诊统筹待遇。,第二十三页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险与生育(shngy)保险,2、门诊统筹(tngchu)报销比例是多少？,报销比例：一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，每月统筹(tngchu)基金起付标准为20元；起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金每次支付比例为在职职工60%、退休人员65%，其中一般诊查费每次支付比例为80%；每月门诊统筹基金最高支付限额为150元（不含门诊手术治疗病种）。,第二十四页，共六十页。,城镇职工基本医疗保险与生育(shngy)保险,3、城镇职工基本医疗保险门诊(mnzhn)手术治疗病种范围？,
16、（一）脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术；（二）乳腺肿物切除术；（三）腱鞘囊肿剥离术；（四）白内障手术治疗（人工晶体(jngt)植入术）；（五）翼状胬肉切除术（干细胞移植）；（六）宫颈息肉；（七）诊断性刮宫术。,第二十五页，共六十页。,城镇职工基本(jbn)医疗保险与生育保险,4、门诊统筹定点医疗机构如何(rh)变更？,参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个(y)自然年度内不得变更。若变更下一自然年度门诊统筹定点医疗机构，参保人员可在当年9月1日至11月30日办理。,变更城镇职工门诊统筹定点医疗机构的方式有如下五种：,参保人员可通过登陆沈阳市医疗保险管理局门户网站（）选定门诊统筹定点医疗机构；参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构；参保人员可拨打沈阳市社会医疗保险管理局语音电话62167890，按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构；参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构；参保人员可到市医保局及各分局的业务窗口办理门诊统筹定点医疗机构的选定手续。,第二十六页，共六十页。,城镇职工基本(jbn)医疗保险与生育保险,六、关于基
