1、治疗充血性心力衰竭(xn l shui ji)的药物牡丹江医学院 药理 付惠,第一页，共三十页。,心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）。是指心脏(xnzng)由于本身病变或因长期负担过重而造成的心肌收缩无力。表现就是心脏(xnzng)不能射出足量血液以满足全身组织代谢的需要。,CHF时：心肌(xnj)收缩力,，,心率(xn l),心脏前后负荷,心肌耗氧量,第二页，共三十页。,治疗CHF药物(yow)的分类,一、正性肌力(j l)药物,1、强心苷类：,2、非强心苷类：,1）儿茶酚胺类：多巴胺 多巴酚丁胺,2）磷酸二酯酶抑制(yzh)药：米力农
2、氨力农,二、减负荷药,1、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等,2、血管扩张药：肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠 哌唑嗪,第三页，共三十页。,三、RAAS抑制(yzh)药：,1、血管紧张(jnzhng)素转化酶抑制药 卡托普利等,2、血管(xugun)紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦,3、醛固酮拮抗药：螺内酯,四、受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等。,五、钙拮抗药：氨氯地平等,第四页，共三十页。,强心苷cardiac glycosides,3分子(fnz)洋地黄毒糖Sugars-3 mols.of digitoxose,苷元Aglycones,不饱和内酯环Unsaturated lactone,甾核stero
3、id nucleus,第五页，共三十页。,根据作用强度(qingd)、起效快慢和作用持续时间分三类：,慢效：洋地黄毒苷 digitoxin中效：地高辛 digoxin速效(sxio)：毛花苷丙 cedilanide 毒毛花苷K Strophanthin K,第六页，共三十页。,体内(t ni)过程,1.吸收:口服(kuf)主要自胃肠道吸收,洋地黄毒苷:90-100%地高辛:60-85%,宜口服(kuf)给药,毛花苷丙:20-40%毒毛花苷K:2-5%,宜静脉给药,第七页，共三十页。,2.分布:与血浆蛋白呈不同(b tn)结合,洋地黄毒苷:97%地高辛:25%毛花苷丙 毒毛花苷K:5%,第八页，
4、共三十页。,3.消除(xioch),洋地黄毒苷:主要在肝代谢,少量以原形经肾排泄,消除(xioch)缓慢,易蓄积。地高辛:在肝代谢少，大部分以原形经肾排泄（60-90%）毛花苷丙：在体内水解失去葡萄糖而形成地高辛，体内消除与地高辛相似毒毛花苷K：主要以原形经肾排泄（90-100%）消除快。,第九页，共三十页。,药理作用,1.正性肌力(j l)作用（positive inotropic action）,特点：1）直接作用(zuyng)于心脏,2）提高心肌收缩的最高张力和最大缩短(sudun)速 率，舒张期相对延长,3）增加衰竭心脏的心输出量 a.增加心肌收缩力 b.使交感神经活性反射性降低,使强
5、心苷 收缩血管的作用不能发挥,第十页，共三十页。,4)降低(jingd)衰竭心脏的心肌耗氧量,心肌耗氧量取决于心肌收缩(shu su)力、心率、心室容积、心室壁肌张力,心衰时,心率(xn l),心室容积,心室壁肌张力,耗氧量,耗氧量,第十一页，共三十页。,正性肌力作用(zuyng)机制,心肌收缩过程(guchng)由三方面的因素决定 收缩蛋白及调节蛋白；物质代谢与能量供应；兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。,第十二页，共三十页。,1)治疗(zhlio)量强心苷：部分抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶,抑制(yzh)Na+-K+交换，使心肌细胞内Na+,通过Na Ca2+双向交换(jioh
6、un)机制,Na+外流,Ca2+内流,Na+内流,Ca2+外流,心肌细胞内Ca2+,此外细胞内Ca2+量增加，还能增强Ca2+流,使动作2相内流的Ca2+增加,此Ca2+又能促使肌浆网释放出Ca2+,即“以钙释钙”的过程,促进内钙释放增加。,第十三页，共三十页。,2）中毒(zhng d)量强心苷：重度抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶,使心肌细胞内,Na+,K+,Ca2+,导致各种心率(xn l)失常,第十四页，共三十页。,2.减慢心率(xn l)（negative chronotropic action）：间接作用,心输出量提高(t go)窦弓压力感受器刺激增 加迷走神经活性兴奋抑制窦房
7、结降低衰竭心脏的心率。,第十五页，共三十页。,3.对传导组织和心肌电生理(shngl)特性的影响,1)自律性,a.窦房结的自律性:,迷走神经(mzu-shng jng)兴奋,细胞膜对K的通透性,K外流(wili),最大舒张电位,自律性,b.浦氏纤维自律性:,抑制 Na+-K+-ATP 酶,细胞内K+,最大舒张电位,接近阈电位,自律性,第十六页，共三十页。,2)传导性,a.房室(fn sh)结传导:,迷走神经(mzu-shng jng)兴奋,Ca2+内流,0相除极速率(sl),b.浦氏纤维传导:,细胞内K+,c.心房传导:,和迷走神经兴奋,促进K+外流有关,3)有效不应期,a.心房 ERP:,和
8、迷走神经兴奋,促进K+外流有关,b.浦氏纤维 ERP:,和细胞内失K+,除极发生在较小膜电位的结果,第十七页，共三十页。,4.对心电图的影响(yngxing),治疗(zhlio)剂量强心苷使S-T段下降呈钓鱼钩状T波低平，继而倒置。,P-R 间期,延长(ynchng),P-P 间期,延长,Q-T 间期,缩短。,第十八页，共三十页。,5.其它(qt),1)收缩血管(xugun)外周血管(xugun)阻力,2)肾脏(shnzng):有利尿作用,a.正性肌力作用后,肾血流量增加所致,b.抑制肾小管Na+-K+-ATP 酶 Na 再吸收降低 有关,3)对神经系统的作用：中毒量,a.兴奋延脑极后区催吐化
9、学感受区恶心 呕吐,b.增强交感神经活性,治疗量：兴奋副交感神经中枢,第十九页，共三十页。,临床(ln chun)应用,1.CHF：,1)对症(du zhng)治疗,2)对不同原因(yunyn)引起的CHF疗效不同：,1)最好：伴有房颤和房扑或心室率快的CHF；2)疗效较好：瓣膜病、风湿性心脏病（除二尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血压引起的CHF。3)疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者。易中毒。,第二十页，共三十页。,4)疗效差：重症贫血、VB1缺乏(quf)、甲亢等所致的CHF。因能量产生障碍。5)无效：伴有机械性阻塞的CHF，
10、如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄等。CHF基础用药：地高辛+利尿药+ACEI,2.治疗某些(mu xi)心律失常,1)心房纤颤 治疗作用(zuyng)在于减慢心室率心 排血量。,机理:兴奋迷走神经或对房室结的直接作用房室传导 房室结中的隐匿性传导 心室率。,第二十一页，共三十页。,2)心房扑动 缩短心房的ERP，使扑动颤动 房室结中的隐匿性传导 心室率。有些病人(bngrn)在停用强心苷后可恢复为窦性节律。,3)阵发性室上性心动过速 不为首选(shu xun)，现已少用。,不良反应,1.胃肠道反应 最常见(chn jin)的早期中毒症状，停药 指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；,第二十二页，
11、共三十页。,2.C.N.S反应 旋晕、头痛、失眠等。视觉障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期(zoq)中毒症状，停药指征之一；,3.心脏反应 各种(zhn)心律失常：,a.异位(y wi)节律点自律性及迟后除极,轻:室性早搏(是早期中毒症状)二联律 三联律,重:室性心动过速甚至室颤,b.房室传导阻滞,c.窦性心动过缓 60次/分以下，停药指征之一。,第二十三页，共三十页。,中毒(zhng d)的预防,1.避免诱发(yuf)中毒的因素：,1)低血钾、低血镁、高血钙、缺氧(qu yn)、酸血症,2)老年人、肾功不良、近期用过强心苷,3)病理状态：急性心梗、慢阻肺等,4)合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓
12、度增加1倍，维拉帕米使之增加70%；排钾利尿药加重强心苷中毒。,第二十四页，共三十页。,2.监测(jin c)强心苷的血药浓度,3.警惕(jngt)中毒先兆的出现和停药指征,停药指征：胃肠道反应(fnyng)、视觉障碍、室性早搏 窦性心动过缓,中毒的治疗,1.停药,2.氯化钾：快速型心律失常。与强心苷竞争 Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合,3.抗心律失常药,室性心动过速:苯妥英钠、利多卡因,房室传导阻滞、窦性心动过缓：阿托品,第二十五页，共三十页。,给药方法(fngf),1.传统用药方法:分两步骤进行,先在短期内给予充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每日从体内(t ni)消耗的药
13、量以维持疗效。,全效量给药方法(fngf),1）缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在 34天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）,2）速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷K）,2.逐日恒量给药法:优点：毒性反应低，不适于急症。,第二十六页，共三十页。,NAK=Na+-K+-ATP酶AP=动作电位NCE=钠钙双向交换(jiohun),第二十七页，共三十页。,第二十八页，共三十页。,教学(jio xu)方面,优 良 一般(ybn)差,课件评价(pngji),要 求,第二十九页，共三十页。,内容(nirng)总结,治疗充血性心力衰竭的药物。根据作用强度、起效快慢和作用持续时间分三类：。1.吸收:口服主要自胃肠道吸收。洋地黄毒苷:主要在肝代谢,少量以原形经肾排泄,。b.使交感神经活性反射性降低,使强心苷。收缩蛋白及调节蛋白。增 加迷走神经活性兴奋抑制窦房结。P-P 间期。2)对不同原因引起的CHF疗效不同：。机理:兴奋迷走神经或对房室结的直接作用房室。障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒(zhng d)。课件评价,第三十页，共三十页。,
