1、,鼻咽癌IMRT靶区及剂量(jling)设计指引,专家(zhunji)共识,解读(ji d),潘建基,福建省肿瘤医院,2011.8 南宁,第一页，共七十页。,效:,鼻咽癌放射治疗回顾 放射治疗应用于 于NPC治疗(zhlio)有 有80多年历史 我国 国NPC放射治疗始于 于40年代 放射治疗疗效:5年生存率,KV级射线常规放疗(fn lio)15-25（4050年代）MV级射线常规放疗 47-55（6070年代）,三维适形放疗(fn lio),67-75（8090年代）,适形调强放疗,80,（21世纪）,放疗技术发展：CRT,3D-CRT,IMRT,第二页，共七十页。,中国(zhn u)鼻咽
2、癌常规放射治疗的结果（五年生存率）,高黎,等.中华(Zhnghu)放射肿瘤学杂志,2006,15:249陈春燕，等.中华放射肿瘤学杂志,2008,17(6):411,潘建基，等.中华放射肿瘤学杂志(zzh),2008,17(4):247-251高云生,等.中华放射肿瘤学杂志,2008、17(5)：335,68.467.4,52.252.4,68.165.9,82.974.8,88.288.2,9341837,中山大学肿瘤医院 1999.11999.12复旦大学肿瘤医院 2001.12003.12,总计76.167.6,IV期(%)66.949.3,III期(%)76.966.5,II期(%)8
3、775.9,I期(%)95.5100,例数9051706,治疗时间1990.11999.51995.11998.12,单位医科院肿瘤医院福建省肿瘤医院,第三页，共七十页。,NPC治疗存在(cnzi)的问题,局部失败：残留10%18%，复发20%30%远处转移(zhuny)：20%36%远期损伤：,口干（75%98%）（严重：40%60%）听力损害（54%76%）张口(zhng ku)困难（12.5%）颅神经损伤（4 16）,脑、脊髓放射损伤（1.7%4%）,第四页，共七十页。,鼻咽癌适合(shh)IMRT？,第五页，共七十页。,鼻咽癌 癌IMRT临床(ln chun)应用的状况,o 1994年
4、IMRT 始于美国(mi u)德克萨斯州休士顿贝勒医学院o 2001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤医院率先开,展鼻咽癌 癌IMRT,o 与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实(zhngsh)实IMRT技术给,鼻咽癌患者带来了理想的结果,o 提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗,后生活质量,第六页，共七十页。,10年的经验(jngyn)证实,IMRT提高(t go)鼻咽癌疗效 效10%-15%,现代影象技术(jsh)应用,放射治疗技术的改进,第七页，共七十页。,鼻咽癌IMRT的疗效(lioxio),总生存率（%）83.3(5y)89(3y)96.9(2y)93.5(3y)90(3
5、y)83.8(2y),无远处(yun ch)转移生存（%）85.5(5y)86.2(3y)88.3(2y)74.4(3y)79(3y)-,局控率（%）92.7(5y)94.9(3y)93.8(2y)93.2(3y)92(3y)-,中位随访(su fn)（月）-3112152917,病例数4193801281476383,发表时间201020102010200820042003,单位广州福建广西一附北京香港台湾,赵充.中华放射肿瘤学杂志.2010,19(3）：191王仁生.肿瘤防治研究.2010,37(5):250Kam MK.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,
6、60(5):1440.,潘建基.华放射肿瘤学杂志.2010,19(4）：283易俊林.中华放射肿瘤学杂志.2008 17(5）：329Liu MT.Jpn J Clin Oncol.2003,33(10):501,第八页，共七十页。,第六届全国(qun u)鼻咽癌学术大会IMRT结果,无瘤生存(shngcn)）,第九页，共七十页。,鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计(shj)指引,专家(zhunji)共识,中华放射(fngsh)肿瘤学杂志：2011第4期发布,中国鼻咽癌临床分期工作委员会,2011.8 南宁,第十页，共七十页。,主要(zhyo)参与单位,ooooooo,中国医学科学院北京肿瘤医院中山
7、大学肿瘤防治(fngzh)中心复旦大学附属肿瘤医院四川省肿瘤医院浙江省肿瘤医院江苏省肿瘤医院福建省肿瘤医院,第十一页，共七十页。,鼻咽癌 癌IMRT技术临床应用存在(cnzi)的问题,靶区定义、处方剂量要求、放疗计划(jhu)评估,等方面(fngmin)的理解和实施仍存在着差异,第十二页，共七十页。,制定(zhdng)我国鼻咽癌 癌IMRT指引的目的,o 尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度(xind)地减少,差异(chy),o 规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划,评估和 和IMRT质量控制的基本原则和要求,o 提高我国鼻咽癌 癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合
8、,理的治疗,第十三页，共七十页。,二、放疗(fn lio)前准备放疗前准备,影像(yn xin)检查,固定装置,定位(dngwi)CT,第十四页，共七十页。,参照鼻咽癌 2008 分期(fn q)MRI 扫描的规范要求 21,癌2008,期MRI,放疗前准备影像检查 鼻咽癌靶区勾画以 以MRI作为(zuwi)基本的影像学参照,21,21中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌92分期修订工作报告(bogo)J.中华放射肿瘤学杂志，2009，18(1)：2-6,第十五页，共七十页。,放疗(fn lio)前准备影像检查,PET/CT：,o 功能(gngnng)与形态相结合的影像学检查手段,o 鼻咽癌原发肿
9、瘤(zhngli)侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结,的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确,o 目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部 部MRI作,为靶区勾画的主要参照,第十六页，共七十页。,放疗(fn lio)前准备固定装置,建议采用头颈(tujng)肩热塑面膜固定,第十七页，共七十页。,放疗前准备(zhnbi)定位CT,扫+,扫 描扫 描,方 式：平扫+增强(zngqing)范 围：头顶至胸骨切迹下 下2cm,层 厚、层 距：包含治疗(zhlio)靶区的区域3mm靶区外可5 mm,第十八页，共七十页。,放疗(fn lio)前准备图像处理要求,勾画靶区尽可能采用 用MRI和CT的融合图像（
10、如 如CT和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像融合，颈部靶区可依据CT扫描图像勾画），如无影像融合软件的单位在治疗计划系统(xtng)内勾画靶区时须参照头颈部 部MRI。,第十九页，共七十页。,三、靶区命名(mng mng)：,第二十页，共七十页。,说明：*外放的具体范围根据临床(ln chun)和解剖结构的特殊性可做适当的调整,*,CTV2：涵盖(hn i)盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿,瘤的生物学行为确定(qudng)相应的 的CTV2,第二十一页，共七十页。,具体解剖界限与范围可参照(cnzho)如下：,前界：鼻腔(bqing)后部及上颌窦后壁前 前5mm；后界：前1
11、/3椎体和斜坡；,上界：部分(b fen)后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔,和卵圆孔）；,下界：第二颈椎椎体上缘，包括整个鼻咽腔；侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆,孔外侧缘。,第二十二页，共七十页。,靶区设置(shzh)咽后淋巴结,由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部(jb)预防照射的靶区（CTV）界定按原发灶 灶CTV1、CTV2处理。,第二十三页，共七十页。,鼻咽癌颈淋巴结的选择性照射(zhosh),淋巴结转移遵循自上而下(z shn r xi)、循序渐,进的规律，咽后间隙(jin x)及颈部II区为好发部位,建议N0患者仅作上颈照射，而不不,
12、再照射下颈部，不不增加局部和区域的失败和远处转移，甲状腺等颈部组织得到很好保护,Sun Y.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2006,Wang XS.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2008Gao Y.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2008,第二十四页，共七十页。,靶区设置(shzh)颈淋巴结CTV,第二十五页，共七十页。,靶区设置(shzh)颈淋巴结CTV,第二十六页，共七十页。,靶区设置(shzh)颈淋巴结CTV,b区包括(boku)在 在CTVnd内的指征：,1）Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性(yngxng
13、)淋巴结切除,术后,2）a区转移性淋巴结包膜外侵或直径3cm3）同侧全颈多个区域（4个区域）淋巴结转移4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后1/3、软硬腭、齿槽等,第二十七页，共七十页。,靶区设置(shzh)注意事项,除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与 与CTV相应颈部处的 的PTV不应超出皮肤，一般距皮肤下 下2-3mm。行计划性新辅助化疗后 后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画 画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画。GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时(tngsh)还应包括化疗前影像显示的外侵区
14、域。CTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区。,第二十八页，共七十页。,四、处方剂量(jling)定义,95%的PTV所接受(jishu)的最低吸收剂量,第二十九页，共七十页。,处方剂量(jling)推荐,第三十页，共七十页。,有条件的单位可执行(zhxng)分段多次,计划(jhu)，并参照一次性计划相应给量。,第三十一页，共七十页。,量-,处方(chfng)剂量-计划评估要求,PTV接受110%处方(chfng)剂量的体积 20%；PTV接受115%处方剂量的体积 5%；PTV接受 受93%的处方剂量的体积 1%；,第三十二页，共七十页。,五、参照(cnzho)照QUANTEC、RTOG 0
15、615、RTOG 0225危及器官（OAR)的限定剂量推荐与计划评估要求,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,76（3）,Supplement,pp.S36-S41.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,2010，76（3）:Supplement,pp.S28S35.,第三十三页，共七十页。,说明(shumng)：,脑干照射64Gy时，发生严重的放射性损伤的风险显著增高分割剂量为2Gy时，脊髓照射的总剂量为50Gy，60Gy，69Gy时，脊髓病的发生率分别为0.2%，6%和50%视神经、视交叉照射55-60Gy时，
16、放疗诱导的视神经病变(bngbin)（RION）发生的风险为3-7%；超过66Gy时，放疗诱导的视神经病变发生的风险为7-20%Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,76（3）:Supplement,pp.S36-S41.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,2010，76（3）:Supplement,pp.S42 S49.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,2010，76（3）:Supplement,pp.S28S35.,第三十四页，共七十页。,OAR剂量限定推荐与计划(jhu)评估要求,第三十五页，共七十页。,OAR剂量限定推荐(tujin)与计划评估要求,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,76(3)，Supplement,pp.S58-S63.,第三十六页，共七十页。,说明(shumng)：,RTOG 0615晶体的剂量(jling)限制为最高剂量(jling)25Gy，RTOG 0225中规定晶体的受量尽可能低，而国内
