1、天津市南开医院(yyun)重症医学科金 涛,第一页，共四十四页。,内 容,危重患者营养(yngyng)支持途径,2,3,特殊患者(hunzh)营养支持方式,4,危重患者营养(yngyng)支持时机,第二页，共四十四页。,内 容,危重患者营养(yngyng)支持途径,2,3,特殊患者营养支持(zhch)方式,4,危重(wi zhng)患者营养支持时机,第三页，共四十四页。,危重患者营养支持治疗(zhlio)的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导(zhdo)意见(2006),第四页，共四十四页。,内 容,危重患者(hunzh)营养支持途径,2,3,特殊(tsh)患者营养支持方式,4,危重
2、患者营养支持(zhch)时机,第五页，共四十四页。,营养支持(zhch)治疗的途径,中国(zhn u)重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),第六页，共四十四页。,肠外营养(yngyng)的应用指征,适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题(wnt)禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用(shyng)对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),第七页，共四十四页。,肠外营养(yngyng)的禁忌,禁忌患者类型早期复苏(f s)阶段、血流动力学尚未稳定或存在
3、严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食(ynsh)过度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),第八页，共四十四页。,肠外营养(yngyng)的输入途径,PN支持(zhch)途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持(zhch)，如提供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和外周中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)途径。锁骨下静脉感染
4、及血栓性并发症的发生率均低于股静脉和颈内静脉途径。PICC并不能减少导管相关性感染的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离PN 的ICU 患者，可选择此途径给予PN支持。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持(zhch)指导意见(2006),第九页，共四十四页。,肠外营养(yngyng)的输入途径,包含全部(qunb)能量需求的高渗性PN混合物要求经中心静脉给予（C级证据，ESPEN）含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗透压小于850mosmol/L的PN混合物可以考虑经外周静脉给予（C级证据，ESPEN）如外周静脉给予的PN无法满足患者需求，应经中心静脉给予（C级
5、证据，ESPEN）经中心静脉实施PN首选锁骨下静脉置管途径。(B级证据，CSCCM),第十页，共四十四页。,肠内营养(yngyng)的优越性：“四屏障学说”,张崇广,中国(zhn u)现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞(xbo)正常分泌IgA,第十一页，共四十四页。,肠内营养(yngyng)的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤(xng zhng li)等胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,
6、中国重症加强治疗病房危重患者营养支持(zhch)指导意见(2006),第十二页，共四十四页。,肠内营养(yngyng)的禁忌症,严重腹胀腹泻经一般(ybn)处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。,中国重症加强治疗(zhlio)病房危重患者营养支持指导意见(2006),第十三页，共四十四页。,肠内营养(yngyng)治疗的途径,口服(kuf)鼻胃管鼻十二指肠管/空肠管经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃/空肠造口术,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导(zhdo)意见(2006),第十四页，共四十四页。,肠内营养(yngyng)治疗的途径,经鼻胃管途径常用于胃肠功能
7、正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始(kish)阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗(zhlio)病房危重患者营养支持指导意见(2006),第十五页，共四十四页。,经鼻胃/肠管(chnggun)短期肠内营养,第十六页，共四十四页。,复尔凯螺旋(luxun)型鼻肠管,管道材料为不透放射线的聚氨酯。长度为145cm，头端有四个侧孔，有一长约23cm直径大约3cm的圆环，环绕(hunro)2.5圈，有锚定作用，减少管道易位，头端经水
8、激活润滑,第十七页，共四十四页。,肠内营养(yngyng)治疗的途径,胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维(xinwi)胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房(bngfn
9、g)危重患者营养支持指导意见(2006),第十八页，共四十四页。,经皮内镜下胃/空肠(kngchng)造口术,就是这么容易,第十九页，共四十四页。,肠内营养(yngyng)的管饲喂养途径选择,中国重症加强治疗病房危重患者营养(yngyng)支持指导意见(2006),第二十页，共四十四页。,Gastric or Small Bowel？,经胃营养或经小肠营养均可（C级证据，ASPEN）误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C级证据，ASPEN）反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E级证据，ASPEN）对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A级证
10、据，ESPEN），如果空肠营养易于实现(shxin)（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C级证据，ESPEN）对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级证据，CSCCM）经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（E级证据，CSCCM）,第二十一页，共四十四页。,肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡(swng)风险差异 RD=-0.6%,p=0.4),Peter JV et al,J Crit Care Med 2
11、005;33(1):213-220.,第二十二页，共四十四页。,肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养(yngyng)的感染并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,第二十三页，共四十四页。,肠外营养 vs.肠内营养：住院(zh yun)时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著(xinzh)减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,LOS=Length of hospit
12、al Stay 住院(zh yun)时间,第二十四页，共四十四页。,肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.,死亡(swng),肠外营养(yngyng)风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI:-9%+8%),N=374(95%CI:-22%+5%),N=252(95%CI:-26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI:-57%-3%),第
13、二十五页，共四十四页。,肠内营养(yngyng)比肠外营养(yngyng)的比较,Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持(zhch)指导意见(2006),只要胃肠道解剖与功能允许(ynx)并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,第二十六页，共四十四页。,危重患者营养(yngyng)支持途径,TEN是危重病人营养支持的最佳(
14、zu ji)途径TPN是危重病人营养支持的不得已途径EN+PN是危重病人营养支持的妥协途径，也是目前的主要途径,第二十七页，共四十四页。,内 容,危重患者(hunzh)营养支持途径,2,3,特殊患者(hunzh)营养支持方式,4,危重(wi zhng)患者营养支持时机,第二十八页，共四十四页。,危重患者营养支持(zhch)原则,对于危重患者，维持机体水、电解质平衡为第一需要在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机此外还需考虑(kol)不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效
15、控制等情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重(wi zhng)患者营养支持指导意见(2006),第二十九页，共四十四页。,重症患者(hunzh)肠外营养实施时机（国内）,PN支持是合并肠功能障碍患者(hunzh)治疗的重要组成部分，对于EN禁忌的重症患者，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：与延迟的EN相比，早期PN支持(入ICU或创伤后24h内)的感染并发症明显降低。推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向EN或口服饮食过渡。(D级),中国重症加强(jiqing)治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),第三十页，共四十四页。,PN
16、：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）PN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在2天后(tin hu)考虑加用肠外营养（C级证据，ESPEN）既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果7天内不能进行EN则不予营养支持，7天后如仍不能EN则予PN（E级证据，ASPEN）如果EN7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用PN（E级证据，ASPEN）,重症患者肠外营养实施(shsh)时机（国外）,第三十一页，共四十四页。,在这项前瞻性随机试验中，比利时Casaer博士等人从7个比利时ICU纳入了4,640例成人患者，并对早期与晚期实施肠外营养的患者预后进行了比较。主要终点是在8天内转出ICU的存活患者比例。结果显示，两组受试者在ICU、院内和90天的死亡率方面均相近。不过，晚期给予肠外营养组尽管有较多患者在入住ICU期间发生低血糖，但也有更多患者达到主要终点。另外，晚期给予肠外营养组的营养相关并发症较少，中位住ICU时间缩短1天，中位住院时间缩
