1、原发性中枢神经(zhngshshnjng)系统血管炎（Primary angiitis of the CNS，PACNS）,田 青,第一页，共四十五页。,定义(dngy),PACNS是一种罕见的、严重的、局限在中枢神经系统（脑和脊髓）的原发性疾病(jbng)，主要侵犯脑、脑膜上的中、小及微血管，不伴有其他系统性血管炎症。主要累及CNS中、小动脉，很少累及脊髓血管和静脉系统。Campi A et al.Am J Neuroradiol 2001Mar;22(3):577-82.,第二页，共四十五页。,病因(bngyn)和发病机制,病因及发病(f bng)机制均不清楚，推测可能是自身免疫所致。Ru
2、la A HA et al.Lancet Neurol 2011;10:56172.,第三页，共四十五页。,1959年Cravioto H和Feigin I报道了第一例经脑活检确诊的PACNS患者，并提出PACNS为一独立疾病。1988年Calabrese和Mallek提出了PACNS的诊断标准。迄今为止，全世界共有约500多例正式(zhngsh)报道的PACNS确诊病例。Cravioto H,Feigin I.Neurology 1959;9:599609.Calabrese LH,Mallek JA.Medicine(Baltimore)1988;67:2039.Salvarani C e
3、t al.Ann Neurol 2007;62:44251.,第四页，共四十五页。,临床表现,可发生(fshng)于任何年龄，但以中青年为主（50岁左右）；并以男性发病居多可急性、慢性或隐匿性起病临床表现多种多样，无特异性与侵犯的部位、病变的性质和程度有关,第五页，共四十五页。,临床表现,以复杂性头痛最常见且多为首发症状,轻重(qngzhng)不一,可自行缓解。认知损害也较为常见，且多隐匿起病。脑卒中（梗塞和出血）、短暂性脑缺血发作也较为常见。Salvarani C et al.Ann Neurol 2007;62:44251.Birnbaum J et al.Arch Neurol 2009
4、;66:70409.Calabrese LH et al.Arthritis Rheum 1997;40:1189201.Lie JT et al.Curr Opin Rheumatol 1991;3:3645.,第六页，共四十五页。,临床表现,侵犯了运动区相应部位支配区肌肉瘫痪;病变较弥散(msn)认知能力下降;病变部位靠近大脑皮层癫痫;侵犯到脊髓四肢感觉、运动障碍;脑出血(脑动脉瘤破裂出血)、伴有脑膜附近出血的患者也可有蛛网膜下腔出血的表现；颅神经受损。Neel A et al.Clin Exp Rheumatol 2009;27(suppl 52):S95107.Younger DS.C
5、urr Opin Neurol 2004;17:31736.,第七页，共四十五页。,实验室检查(jinch),三大常规、血生化、血脂、血糖等肿瘤标志物感染指标：TB-Ab（需排除结核）、抗HIV、抗HCV、梅毒(mid)抗体、钩端螺旋体抗体等为阴性。风湿免疫自身抗体指标：阴性。急性时相蛋白如ESR、CRP一般正常，如异常则提示系统性炎症性疾病可能。,第八页，共四十五页。,CSF检查(jinch),大多数文献报道的典型表现：无菌性脑膜炎。轻度的白细胞升高、轻度的蛋白升高，糖、氯化物正常。以及个别报道：寡克隆带阳性及IgG合成(hchng)增加。Neel A et al.Clin Exp Rheu
6、matol 2009;27(suppl 52):S95107,第九页，共四十五页。,MRI,以非特异性的白质T2-Flair高信号的MRI病灶常见。缺血梗塞灶最为常见。一般为多发(du f)性梗死，可涉及大血管及分支分布区域，或多发(du f)皮层下梗死（多见于广泛小血管受累）。肿块型见于5%的PACNS患者，轧增强的软脑膜见于8%的患者，颅内病灶轧增强见于1/3的患者。影像学表现无特异性。,第十页，共四十五页。,50岁女性，逐渐进展，表现为阵发性视幻觉、癫痫发作、近记忆力下降、共济失调、言语障碍、精神行为(xngwi)异常。A：07年7月B：08年5月C：09年10月E、F：10年9月,Ya
7、o Xiao-Lin et al.Chin Med J 2011;124(17):2782-2785,第十一页，共四十五页。,70岁女性，有抑郁症病史，2周内快速进展的认知障碍，MMSE评分3分。予以激素治疗，12天后，患者(hunzh)临床症状好转,MMSE评分14。,第十二页，共四十五页。,52岁男性，癫痫病史，右侧肢体轻瘫、失语。予以激素(j s)、环磷酰胺治疗后，复查头颅MRI好转，见D、E。,Michael GH et al.J Neurol(2011)258:17141716,第十三页，共四十五页。,一例来自美国的PACNS，MRI显示软脑膜呈弥散、线条状及结节状强化，且累及(li
8、j)部分硬脑膜。,ARTHRITIS 58:595603,第十四页，共四十五页。,脑血管影像学（CTA、MRA、DSA）,主要典型表现：脑中、小动脉呈多灶性、节段性狭窄，串珠(chunzh)样改变，一般双侧血管均受累，也可只有单支血管受累。其他表现：如一支或多支血管尖端变细合并纺锤形动脉扩张、真性微血管瘤、多发局部血管闭塞、侧支循环形成等。由于血管造影不能显示小动脉（小于500um）并非所有颅内病灶（MRI异常）的责任血管病变都能通过血管造影显示，从而出现假阴性。Kuker W et al.Neuroradiology.2007;49:47179.,第十五页，共四十五页。,国内报道的一例(yl
9、)PACNS，MRA显示：左侧大脑中动脉近端串珠样改变，并有左侧大脑后动脉节段性狭窄（箭头）。European Journal of Neurology 2009;16:6369,第十六页，共四十五页。,一例来自英国的PACNS，DSA显示：大脑中动脉(dngmi)的狭窄 Neuroradiology(2007)49:471479,第十七页，共四十五页。,脑血管影像学（CTA、MRA、DSA）,虽然上述表现是PACNS的特点，但并非特异，有很多其他疾病也可有上述表现，如：动脉粥样硬化(ynghu)、继发性炎症、血管痉挛、放射性血管病变等。血管造影诊断PACNS的特异性只有30%。因此，仍应该认
10、真排除其他相关疾病可能。Alhalabi M et al.Neurology 1994;44:122126.Duna GF et al.J Rheumatol 1995;22:66267.,第十八页，共四十五页。,组织(zzh)病理学,一例来自英国的病例，脑活检显示：动脉管壁炎症反应，管壁内上方可见(kjin)单核细胞明显增生，管壁内下方则见肉芽肿性炎症反应 Am J Surg Pathol 2009；33:35-43,第十九页，共四十五页。,国内报道的一例(yl)PACNS，脑活检显示小动脉壁内淋巴细胞浸润，伴局灶性纤维蛋白样坏死（HE染色）European Journal of Neuro
11、logy 2009;16:6369,第二十页，共四十五页。,脑组织活检阴性时不能完全除外PACNS。开颅活检阳性率最高，针对影像学显示病灶部位的立体定向活检和轧增强的脑膜(nom)活检可提高阳性率。,第二十一页，共四十五页。,诊断(zhndun)标准,1988年由Calabrese和Mallek提出：1、原因(yunyn)不明的后天获得性神经病学或精神病学损害。2、脑血管造影或脑活检发现有典型CNS血管炎表现。3、排除符合上述两条的其他疾病。需同时符合上述3条。并可应用于儿童（18岁，但除外1个月内的婴儿）。Calabrese LH,Mallek JA.Medicine(Baltimore)1
12、988;67:2039.Benseler SM.Curr Rheumatol Rep 2006;8:44249.,第二十二页，共四十五页。,PACNS的诊断是个困难(kn nn)，也是挑战,虽然PACNS 有较明确的诊断标准，但由于其临床表现及神经影像学检查的多样性、缺乏(quf)特异性，导致了正确诊断PACNS的困难。因此，PACNS的鉴别诊断尤其重要。应结合临床、实验室检查、CSF、MRI、血管影像学、病理活检等来综合分析诊断。,第二十三页，共四十五页。,鉴别(jinbi)诊断,继发性中枢神经系统血管炎（secondary CNS vasculitis）风湿性疾病相关血管炎（风湿热、SLE
13、、RA、大动脉炎、结节性多动脉炎、白塞氏病、结节病、韦纳格肉芽肿、恶性萎缩性丘疹病等）。感染(gnrn)相关性血管炎（HIV、梅毒、结核、钩端螺旋体、水痘带状疱疹病毒等）。药物如海洛因等各种原因所致血管炎。,第二十四页，共四十五页。,鉴别要点：完善(wnshn)、细致的病史询问、查体及实验室检查，可协助诊断、排除。,第二十五页，共四十五页。,水痘带状疱疹病毒（VZV）感染后血管炎常见于老人、儿童及免疫力低下的人群(rnqn)1、多见于眼部带状疱疹（HZO）后，出现迟发性对侧偏瘫，以同侧脑血管炎所致缺血性脑血管病多见，也可有脑动脉瘤形成、破裂,蛛网膜下腔出血等。血管炎主要分布于颈内动脉（ICA）
14、虹吸部、大脑前动脉（ACA）及中动脉（MCA）近端等大血管。脑血管造影呈节段性狭窄，组织学示肉芽肿性血管炎，血管壁有病毒颗粒。,第二十六页，共四十五页。,2、也有报道VZV相关的中小血管炎，表现为双侧多灶性梗死，并且可在无皮疹的个例(l)中发生。因此，所有拟诊为PACNS的患者都应检查CSF中的VZV-PCR及CSF、血清的VZV IgG、IgM。Rula A HA et al.Lancet Neurol 2011;10:56172,第二十七页，共四十五页。,鉴别(jinbi)诊断,可逆性脑血管收缩综合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrom
15、es，RCVS）突发雷击(lij)样头痛，伴或不伴局灶神经功能缺损及癫痫发作，脑血管造影显示颅内外大动脉呈非动脉硬化性、非炎症性、多发节段性狭窄，典型者呈“串珠样”改变，且在13个月内自行恢复正常。,第二十八页，共四十五页。,主要继发于药物(yow)的使用如毒品（可卡因、安非他命等）、曲坦类血管收缩剂、溴隐亭、选择性5-HT再摄取抑制剂、拟交感类等。也可发生在产后，尤其是合并有血管收缩剂使用史的患者。还见于颈动脉或椎动脉夹层、嗜铬细胞瘤、难以控制的高血压、头颅外伤及手术等。机制不明，多认为是脑血管交感神经过度兴奋，血管壁张力调节障碍，最终引起多发节段性脑动脉舒缩异常。可伴发可逆性后部脑病综合征
16、。,第二十九页，共四十五页。,鉴别(jinbi)要点：,第三十页，共四十五页。,47岁女性，突发(t f)剧烈头痛。9天后复查MRA示完全恢复。Rula A HA et al.Lancet Neurol 2011;10:56172,第三十一页，共四十五页。,鉴别(jinbi)诊断,脑动脉粥样硬化多见于中老年人，合并有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。多为大动脉硬化、狭窄，病变主要位于动脉的近端或分叉部位。实验室检查(jinch)血脂、血糖、血HCY等，颈动脉、椎动脉彩超，头颅MRA+DWI检查。,第三十二页，共四十五页。,鉴别(jinbi)诊断,中枢神经系统肿瘤PACNS在影像学上可表现为“肿瘤样”或“貌似肿瘤样”改变(gibin)与PACNS的鉴别主要靠脑活检。Molloy ES et al.Ann Rheum Dis 2008;67:173235.,第三十三页，共四十五页。,国内报道的一例PACNS，MRI-T2 Flair显示(xinsh)左侧扣带回肿瘤样病变，最后经脑活检排除脑肿瘤，证实为PACNS。European Journal of Neurology 2009;16:
