1、消化系统(xiohu xtng)疾病,内科学(kxu),普通(ptng)高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材,第一页，共八十页。,第八章 原发性肝癌(n i),第二页，共八十页。,第八章 原发性肝癌（1学时）教学目标：1、熟悉原发性肝癌、病因、发病机制(jzh)。2、了解病理（分类、转移途径）。3、熟悉临床表现、并发症、实验检查、诊断、鉴别诊断。教学内容：1、病因和发病机理。2、病理分类：大体形态分类、细胞分类、转移途径。临床表现、并发症。3、实验室和其他检查：肿瘤标志物、超声显像，CT、X线肝血管造影、放射性核素扫描等。鉴别诊断与诊断。4、治疗：手术治疗、放射治疗、化学抗
2、癌药物治疗等。,第三页，共八十页。,原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指从肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤；为我国常见肿瘤之一，其发病率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌；我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡人数的45；高发区：我国江苏启东、广西扶绥最高；国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区；发病(f bng)年龄：任何年龄，以4049岁为最多，男:女25:1。注意：世界各地发病率呈上升趋势,【概述(i sh)】,第四页，共八十页。,一、概念：组织学分型 肝细胞癌（HCC）85-90%Hepatocellular carci
3、noma 肝内胆管细胞(xbo)癌（CCC）5%Cholangiocellular carcinoma 混合细胞癌（HCC+CCC）5%,第五页，共八十页。,二、流行病学(li xn bn xu),肝细胞癌呈世界范围分布，尤其是我国和非洲国家 全球第五位的癌症和第三位最常见引起(ynq)死亡的癌症全球每年60万人新诊断，中国占50%全球每年25万人，中国每年10万人（44%）死于肝癌预后极差，从诊断到死亡平均生存1-4月,第六页，共八十页。,Liver cancer in the world,第七页，共八十页。,尚未完全清楚。可能(knng)为多种因素综合作用的结果。目前认为与HBV和HCV感
4、染、黄曲霉毒素B1及某些化学致癌物质有关。,【病因和发病(f bng)机理】,第八页，共八十页。,一、病毒性肝炎 依据：原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，流行病学调查：肝癌高发区人群的HBSAg阳性率高于低发区；肝癌患者血清中HBV标志物阳性率90，显著(xinzh)高于健康人免疫组化显示HBVDNA可整合到宿主肝细胞的DNA中；HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达；7080HBSAg阴性的肝细胞肝癌患者中可监测到抗HCV抗体和HCV病毒血症。综上：肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。,第九页，共八十页。,二、肝硬化 依据：原发性肝癌合并肝硬化者占5090，且多为
5、乙型、丙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化(73.8%)；肝细胞恶变可能发生在肝细胞受损后引起再生和不典型增生时；欧美国家，原发性肝癌发生在酒精性肝硬化的基础上，注：一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁(dnzh)性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。,国际上公认(gngrn)的公式HBV 0r HCV肝硬化肝癌,第十页，共八十页。,三、黄曲霉毒素(d s)依据：流行病学调查：食品受黄曲霉素污染严重区域肝癌发生率高；动物实验证明：黄曲霉毒素B1是动物肝癌的强致癌剂。四、饮用水污染：池塘水中的蓝绿藻是强致癌植物。五、其他 1、亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等为可疑致癌剂；2、华支睾吸虫感染胆管上皮增生
6、原发性胆管细胞癌 3、嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。总之，原发性肝癌的发病是一个多因素、多阶段、多基因变异的过程，在多种因素作用下经过不同阶段，不同基因变异才导致肝癌的发生。,第十一页，共八十页。,【病理(bngl)】,一、分型：（一）按形态分型 1、块状型：最多见(74%)，癌块直径(zhjng)5cm；10cm称巨块型，易坏死导致肝破裂 2、结节型：为大小和数目不等的单结节、多结节和融合结节，最大直径5cm，结节多数在肝右叶，常伴肝硬化；3、弥漫型：最少见（1.2%）。癌结节较小，弥漫分布，米粒至黄豆大小，常因肝衰竭而死亡。4、小癌型：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3
7、cm。,第十二页，共八十页。,（二）按细胞(xbo)分型 1、肝细胞型：约占肝癌90以上；癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢状或索间有丰富的血窦而无间质成分。2、胆管细胞型：少见（10%）；癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。3、混合型：更少见。,第十三页，共八十页。,正常(zhngchng)肝脏,正常(zhngchng)肝脏切面图,第十四页，共八十页。,巨块型10 cm,块状型5 cm,第十五页，共八十页。,结节(ji ji)型,第十六页，共八十页。,正常(zhngchng)肝脏,病毒性肝炎,肝硬化,原发性肝癌,肝癌(n i)发生“三部曲”,第十七页，共八十页。,第十八页，
8、共八十页。,二、转移途径（一）血行转移：肝内血行转移最早、最常见。(1)侵犯门静脉分支形成癌栓脱落(tulu)肝内广泛转移。(2)如门静脉干支有癌栓阻塞门脉高压和顽固性腹水(3)肝外转移，以肺转移最多见，其次为肾上腺、骨等。（二）淋巴转移：以肝门淋巴结最为多见；（三）种植转移：少见，可种植到腹膜、膈、胸腔可形成血性腹水、胸水；如种植到盆腔，在卵巢形成肿块。,第十九页，共八十页。,肝癌(n i)肺转移,第二十页，共八十页。,起病隐匿，早期除血清AFP阳性(yngxng)外常缺乏典型症状和特有体征，称为亚临床肝癌。有症状者大多进入中晚期：自然病程：过去认为36月 现在认为至少24个月AFP亚临床临
9、床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,【临床表现】,第二十一页，共八十页。,一、肝区疼痛：常见。多呈持续性胀痛或钝痛；如癌结节破裂剧痛，产生急腹症。机理：肿瘤生长迅速肝包膜被牵拉。二、肝肿大：呈进行性肿大，质地(zhd)坚硬，表面凹凸不平，有大小结节或巨块，边缘钝而不整齐，有压痛。,【临床表现】,第二十二页，共八十页。,三、肝硬化征象：肝癌伴肝硬化的病人有肝功能减退及门静脉高压症的各种表现：如上腹饱胀，食欲减退，腹泻、呕吐等胃肠症状及脾大、腹水（血性）、静脉侧支循环形成。四、黄疸：多在晚期(wnq)出现，与肝细胞大量损害、癌块压迫或侵犯肝内胆管、癌组织和血块脱落阻塞胆道等有关,【临床表现】
10、,第二十三页，共八十页。,五、恶性肿瘤的全身性表现：症状：进行性消瘦、发烧、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。伴癌综合症：常见自发性低血糖症、红细胞增多症；罕见：高血钙、高血脂、类癌综合症等。机理：癌本身(bnshn)的代谢异常影响机体内分泌或代谢异常 六、转移灶症状：如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应的症状。,【临床表现】,第二十四页，共八十页。,【肝癌的分期】估计预后和选择治疗(zhlio)方案：(2001年全国肝癌会议制定）,分期 肿瘤(zhngli)大小 部位 癌栓 腹腔淋巴结 Child分级 及远处转移Ia 3cm 半肝 无 无 AIb 5cm 半肝 无 无 AIIa 10cm
11、/5cm半肝/左右半肝 无 无 AIIb 10cm/5cm半肝/左右半肝 无 无 A 肿瘤情况不论 有 有 B IIIa 肿瘤情况不论 有 有 A/BIIIb 肿瘤情况不论 癌栓、转移情况不论 C,第二十五页，共八十页。,【临床(ln chun)分型】,单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现硬化型：有明显(mngxin)肝硬化的临床和化验表现炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高,第二十六页，共八十页。,一、肝性脑病：肝癌终末期的并发症，约1/3的病人因此死亡。二、上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15。三、肝癌结节(ji ji)破裂出血：约10的肝癌患者因癌结节(ji ji)破裂
12、致死。四、继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等。,【并发症】常发生于肝癌晚期，为本病死亡(swng)原因。,第二十七页，共八十页。,一、肿瘤标志物的检测 AFP、-GT2,AFU等1、甲胎蛋白(AFP)：胎儿时期由肝合成的一种胚胎蛋白，出生后迅速下降消失，发生肝细胞癌后又可重新合成AFP。是肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标(zhbio)。肝细胞癌AFP阳性率为70-90 AFP浓度与肝癌的大小呈正相关现已广泛用于肝细胞的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发，普查中阳性发现可早于症状出现8-11个月。正常值：20g/L,【实验室和其他(qt)检查】,第二十八页，共八十页。,AFP检查诊断
13、肝细胞癌的标准为：(重点）1、AFP500ug/L，持续4周；2、AFP由低浓度逐渐升高不降；3、AFP200ug/L的中等水平，持续8周；AFP由低浓度逐渐升高2月，ALT正常（应警惕亚临床肝癌）排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬化、肝转移瘤等；目前(mqin)常用检测方法：放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶联免疫（ELISA）法。,第二十九页，共八十页。,（1）超声显像：无创、低廉、灵敏、确诊率67-90%广泛(gungfn)用于肝癌和早期肝癌诊断（2-3cm)检出门静脉、下腔静脉癌栓及淋巴结转移了解肿瘤血管和血供情况，指导治疗和复查超声引导细针穿刺活检，组织学诊断CO2 超声血管造
14、影，检出1cm的多血供HCC,【影像学诊断(zhndun)】,第三十页，共八十页。,第三十一页，共八十页。,肝癌特征性图像(t xin)：镶嵌征即结中结;晕环征,原发性肝癌(n i),第三十二页，共八十页。,二维超声,彩色(cis)多普勒血流显像,彩色(cis)多普勒血流显像与彩色多普勒能量图,原发性肝癌(n i),第三十三页，共八十页。,二维超声与彩色(cis)多普勒血流显像,原发性肝癌(n i),第三十四页，共八十页。,彩色(cis)多普勒血流显像,二维超声,多普勒频谱图,原发性肝癌(n i),第三十五页，共八十页。,二维超声,彩色(cis)多普勒血流显像,多普勒频谱图,小肝癌(n i),
15、第三十六页，共八十页。,原发性肝癌(n i),第三十七页，共八十页。,肝硬化癌变(i bin),第三十八页，共八十页。,（2）CT：能显示直径2cm的肿瘤，如结合肝动脉造影（CTA）或注射碘油的肝动脉造影(lipoidol-CTA)对直径1cm的肿瘤检出率达80以上，是目前(mqin)诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。,【影像学诊断(zhndun)】,第三十九页，共八十页。,女性(nxng)，52岁，消瘦，伴上腹隐痛1月。CT诊断：肝左内叶巨块型肝癌,第四十页，共八十页。,男性，30岁，右上腹隐痛伴消瘦3月余。体检：轻度(qn d)肝掌改变，肝大，剑突下3cm，质硬，边锐利，触痛。CT诊断：肝右
16、后叶巨块型肝癌伴肝内多发转移。,第四十一页，共八十页。,男性(nnxng)，43岁，右上腹不适1月，有胆囊炎史,第四十二页，共八十页。,男性，62岁，胆总管癌术后7月。CT诊断(zhndun)：胆总管癌术后肝内广泛转移，伴肝内胆管扩张、积气,第四十三页，共八十页。,四、数字减影肝动脉造影（DSA）：能显示直径1.5cm的癌块。术前造影可明确肿瘤部位，估计切除范围减少盲目探查(tn ch)。五、磁共振显像（MRI）:能显示癌内部结构，发现子瘤和癌栓。六、肝穿刺活检：在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节，吸取癌组织检查癌细胞，阳性者可确诊。,【实验室和其他(qt)检查】,第四十四页，共八十页。,高危人群：肝炎病史5年，HBV或HCV标志阳性的35岁以上病人(bngrn)。高危人群检测AFP+超声：1-2次/年是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常往往是亚临床肝癌的主要表现。2001年中国抗癌协会专业委员会提出的原发性肝癌诊断标准：,【诊断(zhndun)】,第四十五页，共八十页。,【鉴别诊断】1、继发性肝癌：AFP阴性外，关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据 2、肝硬化
