1、呕 血,武汉大学中南(zhn nn)医院消化内科 陈志芬,第一页，共五十一页。,Upper Gastrointestinal BloodLower Gastrointestinal Blood,第二页，共五十一页。,重点(zhngdin)掌握：,1.呕血的定义2.呕血与咯血(k xi)的鉴别3.呕血的常见四大病因,第三页，共五十一页。,一、定 义呕血(hematemesis)是上消化道（指Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）疾病(jbng)或全身性疾病(jbng)所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围。,第四页，共五十一页。,
2、呕血(u xu)的鉴别,呕血与鼻腔、口腔、咽喉等 部位出血的鉴别(jinbi)(假性呕血)呕血及咯血的鉴别,第五页，共五十一页。,呕 血 与 咯 血的 鉴 别,第六页，共五十一页。,二、病 因,1.消化系统疾病 2.消化系统临近(ln jn)器官疾病 3.全身性疾病,第七页，共五十一页。,（一）消化系统(xiohu xtng)疾病,第八页，共五十一页。,1.食 管 疾 病,食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂(s li)（Mallory-Weiss综合征）、食管异物、食管裂孔疝等,第九页，共五十一页。,食管(shgun)疾病,第十页，共五十一页。,Mallory-Weiss综合征
3、,各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹内压或胃内压骤然升高，造成贲门(bnmn)-食管远端粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出血，亦可表现为中等量或较少量出血，约占上消化道出血病因的5%。,食管(shgun)疾病,第十一页，共五十一页。,Mallory-Weiss Syndrome,急性期,亚急性期,食管(shgun)疾病,第十二页，共五十一页。,2.胃及十二指肠(sh rzhchng)疾病,消化性溃疡、慢性胃炎、急性(jxng)胃炎、急性(jxng)胃粘膜病变、胃癌、十二指肠炎、胃空肠吻合术后的空肠溃疡等,第十三页，共五十一页。,Peptic ulcer(消化性溃疡(kuyng),胃及十二指肠(sh r
4、zhchng)疾病,第十四页，共五十一页。,Acute gastric mucosal bleeding（急性(jxng)胃粘膜病变）,胃及十二指肠(sh rzhchng)疾病,第十五页，共五十一页。,Gastric carcinoma,胃及十二指肠(sh rzhchng)疾病,第十六页，共五十一页。,3.肝、胆道疾病(jbng),肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊结石(jish)、胆道结石(jish)、胆道寄生虫（主要为蛔虫）等并发胆道感染为胆道出血主要原因；肿瘤、创伤等,第十七页，共五十一页。,4.胰 腺 疾 病,急、慢性胰腺炎合并脓肿(
5、nngzhng)或囊肿或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致上消化道出血。,第十八页，共五十一页。,（二）全身性疾病(jbng),血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血(pnxu)、血小板减少性紫癜等急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰竭等,第十九页，共五十一页。,呕血常见的四大病因：消化性溃疡食管或胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂急性胃粘膜病变胃癌,summary,第二十页，共五十一页。,呕血与黑便:取决于出血量、出血速度、出血部位、在胃内停留时间长短失血性周围循环(xnhun)衰竭:其程度与
6、出血量多少、出血速度等有关 血液学改变：早期血象可无改变，以后出现红细胞比容与血红蛋白减少,三、临床表现,第二十一页，共五十一页。,其他：如肠源性氮质血症、发热等 上消化(xiohu)道出血后，由于大量血液进入肠腔，其蛋白消化(xiohu)产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称肠源性氮质血症。一般在出血停止后34天恢复正常。,第二十二页，共五十一页。,四、伴随(bn su)症状,有助于估计(gj)失血量，确定病因,第二十三页，共五十一页。,中青年人，慢性反复发作上腹痛，呈一定周期性和节律性，呕血(u xu)后上腹痛缓解，多为消化性溃疡中老年人，慢性上腹痛，无明显规律，伴厌食、消瘦，出血
7、量与贫血程度不一致，或上腹部扪到肿块应警惕胃癌,伴随症状 呕血(u xu)伴上腹痛,第二十四页，共五十一页。,体检有脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水，化验发现肝功能异常，应考虑肝硬化门脉高压 肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凸凹不平、有结节，甲胎球蛋白阳性(yngxng)，应考虑肝癌,伴随症状(zhngzhung)呕血伴肝脾肿大,第二十五页，共五十一页。,伴随(bn su)症状,蜘蛛(zh zh)痣,肝掌,腹壁静脉(jngmi)怒张,第二十六页，共五十一页。,黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现呕血者，多为肝胆疾病所致黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血倾向(qngxing)伴呕血者，见于某些感
8、染性疾病如败血症、钩体病等,伴随症状 呕血(u xu)伴黄疸,第二十七页，共五十一页。,常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关，如血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型(zhngxng)肝炎、尿毒症等,伴随(bn su)症状 呕血伴皮肤粘膜出血,第二十八页，共五十一页。,伴随(bn su)症状 其他,近期(jn q)有服用非甾体类抗炎药物史（NSAID）、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意Mallory-Weiss综合征头晕、眼黑、口渴、冷汗提示血容量不足腹鸣、黑便或便血提示活动性出血,第二十九页，共五十一页。,问诊要点(yodi
9、n),确定是否呕血 排除鼻咽部出血及咯血诱因 问五史（消化性溃疡病史、肝病史、毒物或药物摄入史、血吸虫病史、剧烈呕吐史）呕血的颜色 有助于推测出血部位及速度。食管病变多为鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖啡渣样棕褐色呕血量 可供估计失血(shxu)量，但应结合全身反应估计一般情况 有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等,第三十页，共五十一页。,便 血,第三十一页，共五十一页。,重点(zhngdin)掌握：,便血、隐血便、柏油便的定义(dngy)下消化道出血的常见病因便血色泽与出血部位的关系,第三十二页，共五十一页。,一、定 义,便血（hematochezia）是指消化道出血时，血液从肛门排出，色鲜红、
10、暗红或柏油样黑色，或粪便带血。隐血便 是指消化道少量(sholing)出血,每日5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变,须用粪便隐血试验（FOBT）才能确定者。,第三十三页，共五十一页。,二、病 因,上消化道疾病(jbng)下消化道疾病全身性疾病,第三十四页，共五十一页。,上消化道疾病 小肠疾病：急性出血坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、小肠肿瘤、小肠血管瘤等。结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等 直肠(zhchng)肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘等,便血(bin xi)病因,第三十五页，共五十一
11、页。,第三十六页，共五十一页。,cancer of colon,Ulcerative colitis,便血(bin xi)病因,第三十七页，共五十一页。,Hemorrhoids,便血(bin xi)病因,第三十八页，共五十一页。,（二）全身性疾病(jbng),血液疾病：血友病、白血病、再生(zishng)障碍性贫血、血小板减少性紫癜等急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、爆发性肝炎等其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰 竭等,便血(bin xi)病因,第三十九页，共五十一页。,引起下消化道出血(ch xi)的主要原因:,肠道恶性肿瘤与息肉肠道感染慢性非特异性炎症(ynzhng)病变血管
12、性疾病,summary,第四十页，共五十一页。,三、临床表现,便血(bin xi)的颜色：取决于出血部位、出血量的多少、出血速度，以及血液在肠腔内停留时间长短,第四十一页，共五十一页。,上消化道或小肠出血 在肠腔内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，且表面附有粘液发亮，类似(li s)柏油，故称柏油样便（tarry stool）下消化道出血 如出血量多则呈鲜红，若在肠腔内停留时间较长，则可为暗红色。,便血(bin xi)临床表现,第四十二页，共五十一页。,小肠与回盲部出血：多呈柏油(biyu)样便；出血量多、排出较快时则便血呈暗红色；甚至呈较鲜红的稀便
13、右半结肠出血：小量出血时便色可为棕红色，较大量出血常为暗红血便，更少量出血时仅FOBT阳性左半结肠出血：常为暗红或鲜红血便直肠出血：便色鲜红，血与便不混肛门或肛管出血：便后滴血或喷射出，鲜血常附着在粪便表面,便血(bin xi)临床表现,第四十三页，共五十一页。,便血(bin xi)临床表现,阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便急性(jxng)菌痢：粘液脓性鲜血便急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味,第四十四页，共五十一页。,便血的鉴别：食用过多的肉类、动物血、猪肝等可使粪便呈黑色，联苯胺试验阳性，但素食后转呈阴性；服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等也可使粪便变黑，但呈灰黑色，无光泽，联苯胺试验
14、阴性；口服酚呋类药物或红色的蔬菜，大便有时(yush)呈鲜红色，易被误认为大量便血；粪便隐血试验（抗人血红蛋白单克隆抗体检测法或抗人血红细胞基质单克隆抗体检测法）阴性，可资鉴别。,第四十五页，共五十一页。,四、伴随(bn su)症状,第四十六页，共五十一页。,便血(bin xi)伴随症状,腹痛慢性反复(fnf)上腹痛，季节性、规律性，出血后疼痛减轻消化性溃疡上腹绞痛或有黄疸伴便血肝或胆道出血腹痛时排血便或脓血便，便后减轻菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎腹痛伴便血，还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞,第四十七页，共五十一页。,便血(bin xi)伴随症状,里急后重（tenesm
15、us）肛门(gngmn)、直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌发热 传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体病 某些恶性肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病等腹部肿块 肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病等,第四十八页，共五十一页。,便血(bin xi)伴随症状,全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血 血液疾病:血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少(jinsho)性紫癜等 急性传染病:流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣、肝掌肝硬化门脉高压 皮肤粘膜毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张症,第四十九页，共五十一页。,谢 谢,第五十页，共五十一页。,内容(nirng)总结,呕 血。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围。肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血。急、慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道出血。血液学改变：早期血象可无改变，以后出现红细胞比容与血红蛋白减少。食管病变多为鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖啡渣样棕褐色。肛门或肛管出血：便后滴血或喷射出，鲜血常附着在粪便表面。上腹绞痛(jio tn)或有黄疸伴便血肝或胆道出血。皮肤有蜘蛛痣、肝掌肝硬化门脉高压,第五十一页，共五十一页。,
