1、呼吸(hx)内科马新巧,咯血(k xi)与呕血,第一页，共二十九页。,内容提要(ni rn t yo),1.咯血的定义2.咯血的病因和发病(f bng)机制3.咯血的临床表现4.咯血的伴随症状5.咯血的问诊要点,第二页，共二十九页。,咯血(k xi)的定义,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位(bwi)的出血，经口腔咯出。形式：咯出物完全是血液、血性痰或痰中带血等几种形式。,第三页，共二十九页。,病 因,1.支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。2.肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生虫病、肺泡炎
2、、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征等。3.心血管疾病：二尖瓣狭窄、先心病所致肺动脉高压(goy)、原发性肺动脉高压(goy)、肺栓塞、肺血管炎、高血压病。4.其他疾病：血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管、支气管子宫内膜异位症。,第四页，共二十九页。,咯血(k xi)的发病机制,1.支气管疾病：损伤支气管黏膜；病灶处毛细血管通透性增高(znggo)；黏膜下血管破裂。2.肺部疾病：毛细血管通透性增高；小血管破裂；小动脉瘤破裂；动静脉瘘破裂。3.心血管疾病：肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂；支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂；急性左心衰和急性肺水肿致肺泡壁毛细血管通透性增高。,第五页，共
3、二十九页。,咯血(k xi)的临床表现,首先排除(pich)口腔、鼻咽部出血 1.先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。2.鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶3.鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁向下方流，患者咽部有异物感，需用鼻咽镜检查确诊。,第六页，共二十九页。,咯血(k xi)的临床表现,1.年龄 青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄；40岁以上特别是有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌可能；儿童慢性咳嗽伴少量(sholing)咯血与低色素贫血，要注意特发性含铁血黄素沉着症可能。2.吸烟指数 400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。3.
4、咯血量的估计 小量咯血：每日咯血量在100ml以内；中量咯血：每日咯血量在100500ml；大量咯血：每日咯血量在500ml以上，或一次咯血100500ml。,第七页，共二十九页。,咯血(k xi)的临床表现,1.大量咯血(k xi)主要见于空洞型肺结核，支气管扩张和慢性肺脓肿.2.支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断性痰中带血，少有大咯血.3.慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽.,第八页，共二十九页。,咯血(k xi)的临床表现,A.鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病.B.铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血.C.砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆
5、菌肺炎.D.暗红色：二尖瓣狭窄.E.粘稠暗红色血痰：肺栓塞.F.浆液性粉红色泡沫痰：左心(zu xn)衰竭.,第九页，共二十九页。,咯血(k xi)的伴随症状,1.发热多见于肺炎、肺结核、肺脓肿.2.胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌.3.呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎.4.脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿.5.皮肤粘膜出血多见于血液病、风湿性疾病(jbng).6.杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌.7.黄疸多见于钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞.,第十页，共二十九页。,咯血(k xi)的问诊要点,A.咯出的还是(hi shi)呕出的：既往病史、出血前症状、血中混合物
6、。B.发病年龄及咯血性状。C.伴随症状：发热、胸痛、黄疸等。D.个人史：吸烟史、结核病接触史、生食海鲜史、月经史。,第十一页，共二十九页。,咯血(k xi)与呕血的鉴别,咯 血 呕 血 病 因 肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎(wi yn)出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血的颜色 鲜红 棕褐，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,第十二页，共二十九页。,呕 血的定义(dngy),呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以
7、上的消化道，包括食管(shgun)、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。,常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭(shuiji)的表现。,第十三页，共二十九页。,呕血(u xu)的病因,A.消化系统疾病:反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管损伤等;最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等;门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血.B.上消化道邻近器官或组织的疾病:胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌等;急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃等;主动脉瘤破入食管、胃及十二指肠，纵膈肿瘤破
8、入食道等.C.全身性疾病:血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血等；流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发型肝炎、败血症等；系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等；尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能(gngnng)衰竭、应用抗凝药过量等。,第十四页，共二十九页。,呕血(u xu)的常见病因,A.消化性溃疡 B.食管或胃底静脉曲张破裂 C.急性(jxng)糜烂性出血性胃炎 D.胃 癌,第十五页，共二十九页。,呕血(u xu)的临床表现,A、呕血与黑便 B、失血性周围循环障碍(zhng i)C、血液学改变 D、其他,第十六页，共二十九页。,呕血(u xu)的临床表现,A、呕血与黑便
9、a.呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性(xuxng)胃内容物。b.颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂和出血的部位而不同。C.出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色。D.出血量少、在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。E.呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。,第十七页，共二十九页。,呕血(u xu)的临床表现,B、失血性周围循环(xnhun)障碍a.失血量占血容量10%以下时，一般无明显的临床表现。b.失血量占血容量10-20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化。C.失血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷
10、、心慌、脉搏增快等急性失血症状。D.失血量在血容量的30%以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。,第十八页，共二十九页。,呕血(u xu)的临床表现,C、血液学改变a.血液学改变不能作为早期诊断和病情观察的依据。b.贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡(pnghng)状况。,第十九页，共二十九页。,呕血(u xu)的临床表现,C、其他 a.发热 24小时内出现低热，一般38.5，可能与循环血容量减少、周围(zhuwi)循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢功能衰竭有关。b.氮质血症 血中蛋白质在肠道消化
11、吸收所致肠源性氮质血症；失血性周围循环衰竭造成肾前性氮质血症；严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭）。,第二十页，共二十九页。,呕血的伴随(bn su)症状,A.上腹痛 a.中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡.b.中老年人，慢性上腹痛，疼痛(tngtng)无规律性并有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌.,第二十一页，共二十九页。,呕血的伴随(bn su)症状,B、肝脾肿大 a.脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血(ch xi).b.肝区疼痛、肝大、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节
12、，血清甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌.,第二十二页，共二十九页。,呕血(u xu)的伴随症状,C、黄疸 a.黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起.b.黄疸、发热及全身(qun shn)皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等.,第二十三页，共二十九页。,呕血(u xu)的伴随症状,D、皮肤(p f)黏膜出血 a.常与血液疾病及凝血障碍性疾病有关.b.见于感染性疾病、血液病及重型肝炎.,第二十四页，共二十九页。,呕血(u xu)的伴随症状,E、头晕、黑矇、口渴、冷汗 a.提示血容量(rngling)不足.b.伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血.,
13、第二十五页，共二十九页。,呕血的伴随(bn su)症状,F、其他 a.近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑(kol)急性胃粘膜病变.b.在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂.,第二十六页，共二十九页。,呕血(u xu)的问诊要点,1.确定是否呕血 排除口腔、鼻咽部出血(ch xi)及咯血2.呕血的诱因 大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入史3.呕血的颜色 可以帮助推测出血的部位和速度4.呕血量 可作为估计出血量的参考5.患者的一般情况 如有否头晕、黑矇、口渴、冷汗等症状6.既往病与个人史 过去是否有上腹痛、返酸、嗳气史，是否有肝病和长期药物摄入史,第二十七页，共二十九页。,谢 谢 聆 听！,第二十八页，共二十九页。,内容(nirng)总结,呼吸内科马新巧。咯出物完全是血液、血性痰或痰中带血等几种形式。1.大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张和慢性肺脓肿.。B.铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血.。5.皮肤粘膜出血多见于血液病、风湿性疾病.。门脉高压(goy)引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压(goy)性胃病出血.。b.在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂.。听,第二十九页，共二十九页。,
