1、大 疱 性 皮 肤 病Bullous dermatosis,第一页，共五十七页。,定 义,是一组发生在皮肤粘膜，以水疱(shupo)、大疱为基本损害的皮肤病。,第二页，共五十七页。,分 类,第三页，共五十七页。,分 类,第四页，共五十七页。,发病机制(jzh)？临床表现？组织病理？治疗方案？,第五页，共五十七页。,天疱疮(Pemphigus),第六页，共五十七页。,天疱疮,一组由表皮细胞(xbo)松解引起自身免疫性慢性大疱性皮肤病。,第七页，共五十七页。,病 因,病因不明；可能(knng)因素：药物（青霉胺、卡托普利、利福平等）、感染、遗传、肿瘤等。,第八页，共五十七页。,发病(f bng)机
2、制,是一种自身免疫性疾病 表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积(chnj)血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行 血液透析清除循环抗体可使病情缓解 皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型 天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解 免疫抑制剂治疗有效,第九页，共五十七页。,发病(f bng)机制,以桥粒的结构蛋白即桥粒芯糖蛋白(Desmogleins,Dsg)为抗原的自身(zshn)免疫性损伤（包括免疫球蛋白沉积的直接损伤、激活纤维蛋白溶酶原及补体激活的间接损伤）。,桥粒（光学(gungxu)显微镜）,桥粒（结构示意图）,第十页，共五十七页。,临床(ln chun)分型,寻常型天疱疮（
3、Pemphigus Vulgaris，PV）增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans）落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF）红斑型天疱疮（Pemphigus Erythematosus）特殊(tsh)类型天疱疮：副肿瘤性天疱疮 药物诱导性天疱疮 IgA型天疱疮 疱疹样天疱疮,第十一页，共五十七页。,临床表现以寻常(xnchng)型天疱疮为代表,第十二页，共五十七页。,临床表现,粘膜受累常见；在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱；疱壁松弛，容易破溃(p ku)结痂；皮损愈合后不留疤痕；尼氏征（Nikolsky sign）阳性。,寻常(xnchng)型天疱疮,第十
4、三页，共五十七页。,临床表现,累及部位：全身各部位，以头面部、躯干(qgn)与四肢近端为突出。,第十四页，共五十七页。,临床表现,口腔等粘膜部位受累出现(chxin)于多数患者，甚至可为仅有表现。,第十五页，共五十七页。,临床表现,疱壁松弛(sn ch)，容易破溃结痂。,第十六页，共五十七页。,临床表现,尼氏征阳性(yngxng)在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱外观正常皮肤用力摩擦可剥脱,第十七页，共五十七页。,临床表现,病程：迁延、反复发作，长期不愈。症状：伴或不伴有瘙痒、灼痛。全身表现：可有发热、不适(bsh)、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗。,第十八页，共
5、五十七页。,临床表现,寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现。临床特点(tdin)：好发生在脂溢部位 头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟。皮损特点：疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生。,增殖(zngzh)型天疱疮,第十九页，共五十七页。,临床表现,第二十页，共五十七页。,临床表现,临床特点：疱壁极薄，容易破溃；常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑；尼氏征阳性；好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身；口腔粘膜损害较少；病情相对(xingdu)较轻，预后较好。,落叶型天疱疮,第二十一页，共五十七页。,临床表现,落叶型天疱疮：此患者有广泛糜烂、结痂(ji ji)，重症患者有一定病死率。,第二十二
6、页，共五十七页。,临床表现,临床特点(tdin)：好发部位：头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位，下肢及粘膜少见。皮损特点：除糜烂、水疱外，红斑鳞屑性损害更常见，可类似脂溢性皮炎。,红斑型天疱疮,第二十三页，共五十七页。,临床表现,第二十四页，共五十七页。,组织病理和免疫病理棘层松解及表皮内裂隙为基本(jbn)病理改变,第二十五页，共五十七页。,组织(zzh)病理及免疫病理,第二十六页，共五十七页。,组织(zzh)病理及免疫病理,寻常型天疱疮 表皮内基底细胞(xbo)上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞(xbo)；水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒毛”；真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性
7、粒细胞浸润。,第二十七页，共五十七页。,组织(zzh)病理及免疫病理,直接免疫荧光早期未形成(xngchng)水疱的皮损取材；棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积；主要是IgG，少数为IgM和IgA；可以有补体C3沉积。,间接免疫荧光底物(d w)：兔唇、猴食道上皮；大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体；主要是IgG，个别为IgM，IgA；抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。,第二十八页，共五十七页。,组织(zzh)病理及免疫病理,Direct immunofluorescence showing intercellular immunoglobulin G throughout the epi
8、dermis of a patient with pemphigus vulgaris.,第二十九页，共五十七页。,组织(zzh)病理及免疫病理,增殖型天疱疮 基底层上松解，但多轻微(qngwi)，而鳞状上皮增生显著；炎症浸润明显，表皮内脓肿常见；,第三十页，共五十七页。,组织(zzh)病理及免疫病理,落叶型天疱疮水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱；陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头(rtu)瘤样增生；颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞；真皮内嗜酸性粒细胞较多的炎症细胞浸润。,第三十一页，共五十七页。,组织(zzh)病理及免疫病理,红斑型天疱疮血清中存在天疱疮抗
9、体、抗核抗体；表皮(biop)棘细胞间IgG和C3沉积；面部等暴露部位基底膜带存在IgG和C3线状沉积。,第三十二页，共五十七页。,诊 断,正常皮肤或红斑上发生松驰性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂面、结痂，常伴粘膜损害，尼氏征阳性。疱液疱底涂片(t pin)查到棘层松解细胞。组织病理主要为表皮内水疱和棘层松解。免疫病理示棘层细胞间有IgG、C3或IgA呈网状沉积。,第三十三页，共五十七页。,鉴别(jinbi)诊断,大疱性类天疱疮:老年人，疱壁紧张，尼氏征阴性。组织(zzh)病理为表皮下水疱。免疫荧光基底膜带有IgG、C3呈线状沉积。线状IgA大疱性皮肤病:儿童和成年人，弧形或环形排列的紧张性水
10、疱、大疱，尼氏征阴性。组织病理表皮下水疱。免疫病理IgA呈线状沉积于基底膜带。疱疹样皮炎:中青年，以水疱为主的多形性损害簇集成群或呈环状排列，疱壁紧张，尼氏征阴性，瘙痒剧烈。组织病理表皮下水疱及中性粒细胞浸润。免疫病理示真皮乳头层有IgA、C3呈颗粒状沉积。天疱疮口腔粘膜损害需与阿弗他口腔炎和扁平苔藓鉴别。,第三十四页，共五十七页。,治 疗以阻断自身(zshn)免疫性损伤为核心,第三十五页，共五十七页。,治 疗,一般治疗:高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。局部护理:预防感染系统用药：首选(shu xun)糖皮质激素，次选其他免疫抑制剂:硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤
11、、环孢菌素、雷公藤多甙及大剂量丙种球蛋白等。其他疗法：血浆置换等。,第三十六页，共五十七页。,首选治疗糖皮质激素根据病情的严重程度选择剂量起始剂量泼尼松1mg/公斤体重日病情未控制按50%幅度加量，直至(zhzh)控制病情病情平稳2周后逐渐减量常用药物：强的松与强的松龙：口服氢化可的松：用于急性期迅速控制病情甲基强的松龙：口服或静脉给药,第三十七页，共五十七页。,并发症的治疗主要为使用大剂量激素引起的并发症感染：肺部感染，皮肤感染类固醇糖尿病类固醇性高血压消化(xiohu)性溃疡与消化(xiohu)到出血精神症状,第三十八页，共五十七页。,次选治疗主要选用的免疫抑制性药物硫唑嘌呤：50mg，每
12、日23次。吗替麦考酚酯（Mycophenolate Mofetil）:2g/日其它免疫抑制性药物环磷酰胺：200mg，隔日(r)一次，静脉注射。氨甲喋呤：10-25mg，iv，每周一次。雷公藤多甙：20mg，每日3次。,第三十九页，共五十七页。,使用免疫抑制剂的指针：单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限。存在(cnzi)长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等。使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难。,第四十页，共五十七页。,其它治疗辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱；补充蛋白质、维生素及热量；病情控制后定期(dngq
13、)随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症。,第四十一页，共五十七页。,局部治疗清洁治疗：1：8000高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物；使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤(p f)和口腔、眼睛、外阴等粘膜；防治感染。,第四十二页，共五十七页。,大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid,BP),第四十三页，共五十七页。,大疱性天疱疮,一种好发于中老年人的自身(zshn)免疫性表皮下大疱病。,第四十四页，共五十七页。,发病(f bng)机制,皮肤基底带的类天疱疮抗原性质(xngzh)改变；抗原定位于半桥粒上的BPAG1和BPAG2；机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体；形成的抗原
14、-抗体复合物，激活补体；介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等；基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏。,第四十五页，共五十七页。,临床表现,正常皮肤粘膜或红斑上大疱，疱壁紧张，尼氏征（Nikolsky sign）阴性；皮损主要分布(fnb)在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜 病情迁延，反复发作，长期不愈；多发生在中老年患者；可有不同程度瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状,第四十六页，共五十七页。,大疱性类天疱疮：疱壁紧张性大疱；尼氏征阴性(ynxng)；可见血疱。,第四十七页，共五十七页。,组织(zzh)病理及免疫病理,病理组织学检查：表皮下大疱形成，真
15、皮内嗜酸性粒细胞浸润。直接免疫荧光检查：IgG或C3沿皮肤基底带沉积，部分患者(hunzh)有IgM、IgA，IgE和IgD线状沉积。间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜IgG抗体，少数患者为IgE或IgA。,第四十八页，共五十七页。,类天疱疮：表皮(biop)下大疱，内有嗜酸细胞浸润,第四十九页，共五十七页。,类天疱疮：皮肤(p f)基底膜带IgG沉积。,第五十页，共五十七页。,鉴别(jinbi)诊断,疤痕性类天疱疮 获得性大疱表皮松解症 妊娠(rnshn)疱疹 线状IgA大疱性皮病 大疱性红斑狼疮等,第五十一页，共五十七页。,第五十二页，共五十七页。,治 疗,一般治疗:高蛋白、高
16、维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要(byo)时输血浆或鲜血。局部护理药物治疗：首选糖皮质激素。其他疗法：轻症患者可予以四环素、红霉素、氨苯砜等。,第五十三页，共五十七页。,首选治疗糖皮质激素：根据病情(bngqng)的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量0.51mg/公斤体重日根据病情需要递增剂量，直至控制病情病情控制后逐渐减少剂量。局部治疗与并发症的治疗：与“天疱疮”相似,第五十四页，共五十七页。,次选治疗(zhlio)磺胺吡啶：100mg200mg，每日3次。免疫抑制药物：参见“天疱疮”节。,第五十五页，共五十七页。,第五十六页，共五十七页。,内容(nirng)总结,大 疱 性 皮 肤 病。病情相对(xingdu)较轻，预后较好。落叶型天疱疮：此患者有广泛糜烂、结痂，重症患者有一定病死率。表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞。真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性粒细胞浸润。病情未控制按50%幅度加量，直至控制病情。感染：肺部感染，皮肤感染。单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限。清洁治疗：1：8000高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物,第
