1、继发性高血压的诊治(zhnzh)流程,第一页，共六十六页。,难治性高血压定义(dngy),难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他(qt)两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使SBP和DBP控制在目标水平，即140/90mmHg，糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在130/80mmHg。血压达标，但已服用4种或更多种降压药物，该情况也被列为顽固性高血压。,Hypertension.2013;51:1403-1419,第二页，共六十六页。,第三页，共六十六页。,鉴别(jinbi)和逆转生活方式因素,常见：肥胖（最常见原因）、高盐、
2、低纤维素饮食、吸烟饮酒等如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动(yndng)、心理放松等）血压得到控制则不必进入下一个步骤。,第四页，共六十六页。,减少或终止可以引起血压升高的物质(wzh)和药物,升高血压：甘草、麻黄、口服(kuf)避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、促红细胞生成素、环孢菌素和精神病药物（抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂）等。干扰降压：消胆胺等。,第五页，共六十六页。,寻找(xnzho)继发性高血压（常见）,一、肾实质性高血压二、肾血管性高血压三、原发性醛固酮增多症四、神经精神(jngshn)因素五、大动脉疾病六、库欣综合征七、嗜络
3、细胞瘤八、睡眠呼吸暂停综合征九、药物性十、Liddle综合征、Gordon综合征十一、先天性肾上腺疾病其他,第六页，共六十六页。,继发性高血压的诊断(zhndun)线索,肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌顽固性高血压血压呈发作性升高，伴汗多、心悸低血钾、高血钾肌酐升高、血红蛋白异常(ychng)、蛋白尿腹部有杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称下肢血压低于上肢肾上腺影像学有异常患者的性格特征、经历临床无任何特征,第七页，共六十六页。,主要(zhyo)检查,一、体格检查二、ABPM三、心理评估四、尿液检查(jinch)五、血液检查六、眼底检测七、影像学检查八、PSG九、动脉功能十、基因检测,
4、第八页，共六十六页。,体格检查,视：皮肤色泽、形体(xngt)胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是否肿大、库欣或多血质外貌、第二性征发育情况等触：肿物、结节、足背动脉搏动等听：颈、腹部、下肢血管杂音等四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下肢血压低于上肢血压,第九页，共六十六页。,腹部(f b)血管杂音特征,第十页，共六十六页。,ABPM,诊断高血压诊断及鉴别白大衣(dy)高血压诊断隐匿性高血压勺型或非勺型血压可靠评价降压疗效体位与血压波动的关系焦虑、抑郁高血压的“测压反射”,第十一页，共六十六页。,第十二页，共六十六页。,第十三页，共六十六页。,心理(xnl)评估,会谈：评估情绪、情感最常用的方法 观察
5、(gunch)与医学检测：观察与测量病人情绪与情感的外 部表现与生理变化 评定量表测评：评估情绪与情感较客观的方法（焦虑、抑郁状态自评量表）有助于精神因素的高血压诊断,第十四页，共六十六页。,尿液检查(jinch),尿常规、微量蛋白、钾、VMA、HVA、CA及尿肾上腺皮质激素中间及代谢产物，包括：尿17-羟皮质(pzh)类固醇（17-OHCS）、17-酮类固醇（17-KS）、17-生酮类固醇（17-KGS）及尿孕三醇测定等诊断肾性高血压、嗜络细胞瘤及其他内分泌高血压等,第十五页，共六十六页。,血液(xuy)检查,血常规、电解质、肾功等各种激素(j s)测定（性激素(j s)、甲功、皮质激素(j
6、 s)等）FMN、FNMN、CA双体位RAS、盐水负荷等 诊断肾性高血压、内分泌高血压等,第十六页，共六十六页。,第十七页，共六十六页。,原醛肾血管性高血压JG细胞(xbo)瘤库欣药物性（甘草片、复方甘草酸苷）先天性肾上腺疾病Liddle综合征Gordon综合征,可出现血钾异常(ychng)可见的情况,第十八页，共六十六页。,影像学检查(jinch),内容(nirng)：彩超、CT、MR、ECT、DSA、131I-MIBG显像等用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾上腺腺瘤、JG细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。,第十九页，共六十六页。,第二十页，共六十六页。,PSG,呼吸暂停低通气(tng q
7、)指数（AHI）：正常：30低氧血症分度：正常：90 轻度：85-90 中度：80-85 重度：80,第二十一页，共六十六页。,动脉(dngmi)功能,第二十二页，共六十六页。,动脉(dngmi)功能,第二十三页，共六十六页。,第二十四页，共六十六页。,原发性醛固酮增多(zn du)症,第二十五页，共六十六页。,关于(guny)RAS检查,用于PA筛查，计算血浆醛固酮/肾素活性比值（Aldo/Renin activity Ratio，ARR）-Hiramatsu et al.1981-各个医疗中心ARR的切割值不同 人种 是否(sh fu)停用/换用降压药 体位 实验室条件,第二十六页，共六十
8、六页。,ARR测定(cdng)注意事项,开放饮食 纠正低血钾（4.0mmol/l以上）减少(jinsho)药物影响：停用利尿剂及甘草提炼物4周，醛固酮受体拮抗剂6周 停用-受体阻滞剂、-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类CCB、NSAID、ACEIs、ARBs 2周 换药：缓释维拉帕米、-受体阻滞剂 采血时间：8-10am 体位：至少2h立位/坐位后，坐位5-10min采血 标本保存：室温,第二十七页，共六十六页。,第二十八页，共六十六页。,第二十九页，共六十六页。,第三十页，共六十六页。,第三十一页，共六十六页。,第三十二页，共六十六页。,PA确定(qudng)试验,第三十三页，共六十六页。,第三
9、十四页，共六十六页。,嗜铬细胞瘤,是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可以生成(shn chn)一种或多种儿茶酚胺类物质，极少数情况下这种肿瘤没有生物学活性。副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬细胞瘤（脊柱旁交感神经节，胸部、腹部、骨盆）。大约80-85%的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细胞瘤，15-20%是副神经节瘤。,第三十五页，共六十六页。,儿茶酚胺的合成(hchng)代谢途径,第三十六页，共六十六页。,第三十七页，共六十六页。,第三十八页，共六十六页。,第三十九页，共六十六页。,库欣综合征,库欣综合征（Cushing syndrome，CS）又称皮质醇增多症，是由各种(zhn)病因导致的高皮质醇血症
10、，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一组综合征。,第四十页，共六十六页。,垂体性CS又称为库欣病（Cushings disease，CD），是CS中最常见的病因，占患者总数(zngsh)的70%左右。,第四十一页，共六十六页。,疑诊CS的筛查试验(shyn),（1）24小时尿游离皮质(pzh)（UFC）:24hUFC测定的是游离皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白（CBG）的浓度影响，超过正常上限判断为阳性，诊断CS的敏感性可达到91%-96%，但至少测定2次。,第四十二页，共六十六页。,（2）午夜血清/唾液皮质醇测定：人体皮质醇分泌呈现明显的昼夜节
11、律，血皮质醇水平在午夜达最低值。CS患者血清午夜血皮质醇低谷会消失。诊断CS的午夜血清皮质醇值50nmol/L（1.8ug/dl）,敏感性达100%、但特异性仅20%。唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与血中游离皮质醇浓度平行(pngxng)。各国文献报道，测定午夜唾液皮质醇用于诊断CS的敏感性为92%-100%，特异性为93%-100%。,第四十三页，共六十六页。,第四十四页，共六十六页。,第四十五页，共六十六页。,（3）1mg过夜地塞米松抑制试验（ODST)：午夜11-12点口服地塞米松1mg，次日晨8:00采集服药后血皮质醇标本(biobn)。服药后血清皮质醇值50nmol/L（1.8ug/
12、dl）为不抑制，诊断CS的敏感性95%、特异性约80%；若提高切点至140nmol/L（5ug/dl），其敏感性为91%，特异性可提高至95%，但敏感性降低。,第四十六页，共六十六页。,（4）经典(jngdin)小剂量DST（LDDST,2mg/dX48h）：检查前留24hUFC或清晨血皮质醇作对照，之后开始起口服地塞米松0.5mg，每6h1次，连续2d，在服药后的第2天再留24hUFC或服药2d后测定清晨血皮质醇水平，若UFC未能下降到正常值下限以下或服药后血皮质醇50nmol/L（1,8ug/dl）为经典小剂量DST不被抑制。（3）和（4）的敏感性和特异性相差不大，均可达到敏感性95%。,
13、第四十七页，共六十六页。,CS的定位实验室检查包括血ACTH的测定(cdng)和大剂量DST,第四十八页，共六十六页。,1.血ACTH测定：清晨8点采血，因ACTH的半衰期很短，取血后需要将血标本冰浴，并尽快低温离心(lxn)测定。通常认为，如血ACTH2.2pmol/L(10pg/ml)，则考虑ACTH非依赖性CS，如ACTH4.4pmol/L(20pg/ml)则考虑为ACTH依赖性CS。,第四十九页，共六十六页。,2.经典大剂量DST（HDDST，8mg/dx48h）：检查前留24hUFC或血皮质醇作为对照，之后口服地塞米松2.0mg，q6h，连续(linx)两天，在服药的第2天再留24h
14、UFC或服药2d后测定清晨血皮质醇，若UFC或者血皮质醇下降到对照值的50%以下为经典大剂量DST被抑制，支持库欣病的诊断。该试验鉴别库欣病与异位ACTH综合征的敏感性为60%-80%，特异性80%-90%。,第五十页，共六十六页。,影像学检查 鞍区MRI检查：库欣病多为垂体微腺瘤，常需要进行鞍区动态增强MRI，以提高肿瘤检出率。当鞍区动态增强MRI阴性时，要考虑到肿瘤极其微小，未达到目前MRI的空间分辨率的可能。因此，进一步可行双侧岩下窦静脉取血明确诊断(zhndun)。同时，还应考虑异位ACTH综合征的可能，可能全身其他部位。故还需要进一步行胸部CT、腹盆部CT检查等。,第五十一页，共六十
15、六页。,大动脉炎与高血压,主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起(ynq)不同部位的狭窄或闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不同，其临床表现各异。,第五十二页，共六十六页。,大动脉炎分型,1977年LupiHerrea等提出的分型简单实用(shyng)，符合中国国情，目前仍广泛使用。根据病变部位分为型（头臂动脉型）型（胸、腹主动脉型）型（广泛型）型（肺动脉型）,第五十三页，共六十六页。,大动脉炎,实验室检查：血沉增快：反映病变活动的重要指标。病情趋于稳定后恢复正常。CRP：临床意义、阳性率与血沉相似。血清抗主动脉抗体测定：滴度1:32(+)，1:16
16、(-)大动脉炎患者阳性率可达91.5%,假阴性占8.5%其他：ASO，仅说明(shumng)近期曾有溶血性链球菌感染；血常规、血清蛋白电泳球蛋白增加、白蛋白下降,第五十四页，共六十六页。,第五十五页，共六十六页。,肾性高血压病(o xu y bn),第五十六页，共六十六页。,第五十七页，共六十六页。,第五十八页，共六十六页。,几种(j zhn)少见的继发性高血压,JG细胞(xbo)瘤先天性肾上腺皮质增生：17-羟化酶缺乏症 11-羟化酶缺乏症 Liddle综合征 Gordon综合征,第五十九页，共六十六页。,第六十页，共六十六页。,第六十一页，共六十六页。,第六十二页，共六十六页。,Liddle综合征（遗传性假性醛固酮增多(zn du)症）：多自幼发病，高血压首发症状，同时伴低钾，血醛固酮水平低，肾素活性受抑。Dordon综合征：低肾素性高血压，先天性肾小管异常疾病，使之产生高血钾，从而刺激醛固酮分泌，钠水潴留引起高血压。,第六十三页，共六十六页。,第六十四页，共六十六页。,谢谢(xi xie)！,第六十五页，共六十六页。,内容(nirng)总结,继发性高血压的诊治流程。停用利尿剂及甘
