1、心臓弁膜症定義：原因(yunyn)心臓弁膜器質或機能異常、弁膜口狭窄閉鎖不全。発症部位：僧帽弁病変一番多、70%占。僧帽弁病変大動脈弁病変合併、単純大動脈弁病変。,第一页，共四十二页。,第一部分：僧帽弁疾患(jhun)一、僧帽弁狭窄1、病因病理：1）熱：一番多，2/3女性，発症年後僧帽弁狭窄。2）他原因：先天性畸形，加齢動脈硬化性変化（高齢者退行性変化）及SLE。単純性僧帽弁狭窄25%，僧帽弁閉鎖不全合併40%占。,第二页，共四十二页。,2.病理生理：1）僧帽弁狭窄(xizhi)房室弁圧較差左心房圧影響。僧帽弁面積：46.0cm2拡張期房室弁圧較差1.5cm2 弁口面積2.0cm2_軽度狭窄1
2、.0cm2弁口面積1.5cm2中度狭窄弁口面積1.0cm2重度狭窄,房室弁圧較差 20mmHg,左房圧25mmHg。2）左心房圧上昇肺循環対影響。3）肺動脈高圧右心室対影響。,第三页，共四十二页。,3、臨床表現：1）症状：（弁口面積1.5cm2）A 息切：最多見早期症状B喀血C咳D声2）症候：重度僧帽弁狭窄(xizhi)者“僧帽弁顔貌”A心臓症候 B 肺動脈高圧：P2亢進、L2、3収縮期駆出性雑音，拡張期灌水様雑音（Graham Steell杂音)聴取。L4、5全収縮期駆出性雑音三尖弁閉鎖不全。,第四页，共四十二页。,4、実験室検査：1）胸部線写真 2）心電図 3）心臓超音波検査 4）心臓検査
3、 5、診断鑑別診断6、合併症：1）心房(xnfng)細動 2）急性肺水腫 3）栓塞 20%大循環栓塞発生脳動脈栓塞2/3占，次周囲動脈内臓動脈栓塞。4）右心不全 晩期合併症。5）感染性心膜炎,第五页，共四十二页。,7、治療：1）一般治療：2）合併症処置：3）慢性心房細動：発症時間1年，左房直径(zhjng)60mm,高度完全性房室伝導者対電気的徐細動。4）血栓栓塞症予防。5）右心不全治療6）治療,第六页，共四十二页。,二、僧帽弁閉鎖不全慢性僧帽弁閉鎖不全1、病因病理：1）性：見原因。2）僧帽弁逸脱症候群：弁粘液様変性。症候群3）乳頭筋不全症候群：虚血性心疾患(jhun)、心筋炎、拡張型心筋症）
4、加齢弁膜変性（動脈硬化）感染性心膜炎腱索断裂）左心室著明拡大）他：先天性心疾患、SLE。急性僧帽弁閉鎖不全1）急性心筋梗塞乳頭筋不全断裂 2）感染性心膜炎 腱索断裂）人工弁機能不全：機械弁感染、生体弁変性）外傷弁膜破壊,第七页，共四十二页。,2、病理生理：1）急性 拡張末期左室圧上昇肺淤血 肺水種肺動脈高圧右心不全。左室心搏出量下降。2）慢性 僧帽弁逆流問題左室前負荷増大。代償機構左室、左房拡大、左室壁肥厚(fi hu)挙。早期左室収縮機能正常、病期進除除左室拡大収縮機能低下。最後肺淤血、肺水種、肺動脈高圧及右心不全起。3、臨床症状 1）症状急性：軽度僧帽弁閉鎖不全呼吸困難，重度逆流場合迅速急
5、性左心不全 慢性：疲労呼吸困難。発症年以上無症状経過弁膜症少。,第八页，共四十二页。,慢性A 心尖拍動：晩期心尖拍動減弱B 心音：肺動脈弁音亢進C心臓雑音：心尖部全収縮期雑音収縮後期雑音聴取。急性(jxng)急性僧帽弁閉鎖不全雑音高調性失。4、実験室検査：1）胸部線写真 2）心電図：左房負荷高電位所見呈。3）心臓超音波検査：診断。4）心臓検査：左室造影僧帽弁逆流重症度評価。5）心臓核医学検査：心検査心臓収縮拡張機能評価。,2）症候(zhng hu)：,第九页，共四十二页。,7、治療：急性僧帽弁閉鎖不全外科(wik)治療必要。慢性僧帽弁閉鎖不全：1）一般治療：日常生活注意必要。節制、塩分運動制限
6、。2）合併症処置：不整脈、血栓塞栓合併症対策大切頻拍型心房細動使。）心不全治療：前、後負荷軽減薬使。）抗血小板治療抗凝固療法：Aspirinwarfarin）外科治療：NYHA心機能以上弁置換術施行。,第十页，共四十二页。,第二部分大動脈弁疾患一、大動脈弁狭窄症病因和病理先天性：）先天性二叶瓣钙化性主A瓣狭窄。1-2%的发生率，男女，1/3发生狭窄，由于瓣叶纤维化所致；2）先天性主动脉瓣狭窄。先天性单叶瓣，少见；二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界处融合。性：大多伴有主A瓣关闭不全和二尖瓣狭窄加齢弁膜変性（動脈硬化）：65岁以上常见。瓣叶主A 面有钙化结节，赘生物限制(xinzh)瓣叶活动。伴有二尖瓣
7、环钙化。弁肥厚石灰化、癒合変化起。,第十一页，共四十二页。,4、其他。大的赘生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心内膜炎，SLE，类风湿。病理生理正常成人大動脈弁口面積 cm2、0.75cm2以下症状出現。弁口面積0.75 cm2、圧較差100mmHg-重症大動脈弁狭窄症。瓣口 0.8 cm2跨膜压差50mmHg-出现临床症状 主动脉瓣狭窄左室向心性肥厚左室顺应性下降左室舒张末压升高左房后负荷增加左房代偿(di chn)性肥厚肺V和肺毛细血管内压力升高 左心室功能不全。失代偿期左室舒张末容量增加室壁张力增加心肌缺血，纤维化左室功能衰竭。,第十二页，共四十二页。,严重主动脉瓣狭窄心肌缺血机制 左室肥厚，
8、心室收缩压和射血时间心肌耗氧左室肥厚心肌毛细血管密度相对左室舒张末压升高及主动脉舒张圧左心室压差减少冠状动脉灌注压。临床表现（一）症状三联症：呼吸困难，狭心症，眩暈失神，见于90%有症状者。1、呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难，端坐呼 吸，肺水肿。2、心绞痛见于60%有症状者，心肌缺血，冠状A栓塞，同时(tngsh)合 并CHD。3、晕厥或眩晕：见于1/4有症状者，发生于劳累、运动中或 运动后，少数在休息时发生。4、猝死：2025%病人发生猝死。,第十三页，共四十二页。,机制：周围(zhuwi)血管扩张，主A瓣口限制心排血量的增加。心肌缺血加重心排血量下降。左心室收缩压急剧上升心室内
9、压力感受器兴奋血管减压 反 应外周血管阻力下降。运动时突然体循环回流影响心室充盈左心搏血下降。休息时晕厥由于心律失常（AF，AVB或VF）心排血量下降体循环动脉压脑缺血（二）体证1、心音：S1正常，S2，可闻及S4，S2逆分裂，或为单一性。2、收缩期喷射性杂音：时相：S1稍后或紧缩喷射音开始，S2前终止。性质：吹风样、粗糙、递增递减型。部位：R2，L3肋间。传导：向颈A、胸骨左下缘和心尖部传导，伴震颤。狭窄越重，杂音越长。,第十四页，共四十二页。,左心衰或心排血量下降时杂音减弱或消失早搏的代偿间歇或心房颤动的长的周期杂音3其他：细迟脉：上升缓慢、细小而持续 晚期：收缩压和脉压 左心室扩大向左下
10、移位 实验室和其他检查一、X线：心影正常或轻度扩大，升主A窄后扩张。二、心电图：左室肥厚伴ST-T改变，左房大，AVB，室内传 导阻滞。AF或室性心律失常三、超声心动图：二维超声心动图可以探测(tnc)主动脉瓣异常。四、心导管检查 右心导管房间隔左心室逆行主A根部,测量左室 主A收缩期脉压差。,第十五页，共四十二页。,计算瓣口面积(min j)1.0cm2轻度，0.751.0cm2中度，0.75cm2重度，跨瓣压差20mmHg-可诊断主A瓣狭窄。诊断和鉴别诊断合并主A瓣关闭不全和二尖瓣病变风心病单纯主A瓣狭窄，年龄15岁-单叶瓣畸形 1665岁-先天性二叶瓣畸形 65岁退行性老年钙化性病变。鉴
11、别诊断：与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别1、先天性主A瓣上狭窄 杂音在右锁骨下，向胸骨右缘和右颈A传导。2、先天性主A瓣下狭窄，前者合并主A轻度关闭不全，无喷射音。3、梗阻性肥厚形心肌病 二尖瓣前叶前移左室流出道梗阻收缩中、晚期喷射性杂音，胸骨左缘前响，不向颈部传导。,第十六页，共四十二页。,并发症一、心律失常：10%伴Af左房压增高 心排血量下降 产生严重低血压、晕厥或肺水肿。AVB 左室肥厚，心肌缺血室性心率失常。二、心脏性粹死：13%三、感染性心内膜炎：不常见四、体循环栓塞：少见五、心力衰竭：右心衰少见六、胃肠道出血：见于老年人为隐匿性治疗（一）、内科治疗治疗目的：确定狭窄程度，观察(
12、gunch)狭窄进展情况，选择合理的 手术时机。治疗措施：1、预防感染性心内膜炎,第十七页，共四十二页。,（二）、外科治疗 人工瓣膜置换术为主要方法指证：重度狭窄(xizhi)0.75或平均跨膜压差50mmHg，伴三大症 状为手术指证（三）、经皮球囊主A瓣成形术高龄有心力衰竭和手术适应症。适应症:1、严重狭窄伴心源性休克 2、严重狭窄伴心力衰竭 3、严重狭窄的妊侲妇女 4、拒绝手术治疗者,第十八页，共四十二页。,二.大動脈弁閉鎖不全病因和病理 由主动脉瓣及主动脉根部疾病所致(一)慢性1.主动脉瓣疾病(1)风心病:占2/3,多伴有主动脉瓣狭窄及二尖瓣损害。(2)感染性心内膜炎:单纯性关闭不全的常
13、见原因,分为急性、亚急性或慢性关闭不全。(3)先天性畸形A.二叶或三叶主动脉瓣畸型占1/4B.室间隔缺损伴一瓣叶脱垂,先天性主动脉穿孔(chunkng)等（4）主动脉瓣粘液样变性（5）强直性脊柱炎:瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短（6）退行性主动脉瓣病变：老年人主动脉关闭不全的 主要原因之一。,第十九页，共四十二页。,1.2、主动脉根部扩张瓣环扩大 瓣叶不能对合。1）梅毒性主动脉炎，30%发生率 2）Marfan综合症:遗传性结缔组织病主A中层囊性坏死所致 导致骨、关节、眼和血管疾病。3）强直性脊柱炎升主动脉扩张(4）特发性升主动脉性扩张(5）严重高血压和动脉粥样硬化(（二)急性1 1 感染
14、性心内膜炎 2 创伤：引起主动脉撕裂 主动脉瓣脱垂。3 主动脉夹层:夹层水肿-主动脉瓣环扩大,瓣环的瓣叶撕裂 4 人工(rngng)瓣膜损伤及瓣周漏。,第二十页，共四十二页。,病理(bngl)生理一、急性舒张期左室容量负荷急剧增加左室舒张压急剧上升左房压上升肺淤血肺水肿 心排血量下降。二 慢性 左室舒张末容量 左室心博量 主动脉收缩压 有效每搏血容量 左室重量左心衰竭 左室重量心肌耗氧 心肌缺血左心衰竭 主动脉舒张末压冠脉血流 舒张时间缩短临床表现 一.症状(一)急性 轻无症状 重急性左心衰和低血压,第二十一页，共四十二页。,（二）慢性 多年无症状,甚至耐受运动.首先心悸，心前区不适，头部强烈
15、搏动感.50%发生心绞痛，10%发生猝死。晚期:左心衰竭表现,头晕常见，晕厥少见。二、体征（一)慢性1.周围血管症：de Musset征：点头运动；水冲脉；Traube征：股动脉枪击音；Ddoroziez征；Quinck征：毛细血管搏动征；双重脉；Muller征：收缩期悬雍垂搏动 2.心尖博动:向左下移位，弥散且呈高动力。3.心音:S1，S2或无。4.心脏杂音:哈气(h q)性递减型全舒张期杂音，坐位前倾,深呼吸明显。传导:胸骨左缘或心尖部A Austin-Flint杂音(二)急性 无周围血管症,心动过速常见。S1，P2 S3,第二十二页，共四十二页。,实验室和其他 一、X线检查（一）急性：心
16、脏大小正常，无主动脉扩大，有肺瘀血或 肺水 肿征。（二）慢性：左室扩大，左房大 升主动脉继发性扩张，可累及整个主动脉弓。严重的瘤样扩张提示为Marfam综合征或中层囊性坏死。左心功能不全 肺瘀血体征。二、心电图：窦速和非特异性ST-T改变急性 左心室肥厚伴劳损 慢性 心律失常 三、超声心动图：脉冲多谱勒和彩色多谱勒血流显示在主动脉瓣的心室(xnsh)侧可 探及全舒张期高速射流最敏感的确定主动脉瓣返流方法，可计算主动脉瓣返流程度。二维超声可显示瓣膜和主动脉瓣根部的形态。食道超声：可诊断主动脉夹层和感染性心内膜炎。,第二十三页，共四十二页。,四、放射性核素心室造影：测定左室收缩、舒张(shzhng)末容量，射血分数，判定返流程度五磁共振显像可测定反流容量、左室容量及瓣口的大小，诊断主动脉疾病 如夹层动脉瘤。六主动脉造影：手术前选择性主动脉造影可半定量返流程度。诊断和鉴别诊断 典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音 周围血管征 超声心动图和心导管检查可明确诊断。主动脉舒张早期杂音位于胸骨左缘时应与graham steell 杂音鉴别后者见于严重肺动脉高压伴肺动脉扩张，致肺动瓣关闭不全者，有肺动脉高压体
