1、心律失常(xn l sh chn)的介入治疗和手术治疗,曹峻源,第一页，共五十二页。,一、心脏(xnzng)电复律,第二页，共五十二页。,电除颤与电复律的机制(jzh),1、将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部心肌细胞瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。2、室颤时已无心动周期(zhuq)，可在任何时间放电。3、电复律不同于电除颤，任何异位快速心律，放电时需与心电图R波同步，以避开心室易损期。,第三页，共五十二页。,电除颤与电复律的种类(zhngli),一、交流和直流电除颤 直流电：充电时间短，释放(shfng)电能高，可设置与R波 同步放电，反复电击对心肌损伤
2、较轻，适于进行电转复和电除颤。二、体内与体外电复律和电除颤 体内：所需电能小，常为20-30J，一般70J,可 反复应用。体外：大多采用经胸壁除颤、复律。,第四页，共五十二页。,电除颤与电复律的种类(zhngli),三、同步电复律与非同步电除颤1、同步电复律 主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。除颤仪是“同步”功能开启，是放电时电流(dinli)正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤。2、非同步电除颤 用于心室颤动，心室扑动，无脉性室速。此时已无心动周期，也无QRS波，应即刻于任何时间放电。,第五页，共五十二页。,电除颤与电复律的种类(zh
3、ngli),第六页，共五十二页。,电除颤与电复律的种类(zhngli),四、经食管内低能量电复律 所需电能较小（20-60J）五、经静脉电极(dinj)导管心脏内电复律,第七页，共五十二页。,电复律和电除颤的适应(shyng)证和禁忌证,电复律和电除颤的适应证1.各种严重的、甚至危及生命的恶性心律失常。2.各种持续时间较长的快速型心律失常。总原则：对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍(zhng i)或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。,第八页，共五十二页。,电复律和电除颤的适应(shyng)证,一、恶性室性心律失常：1、室速经药物治疗不能很快纠正，或一开始血流动
4、 力学就受影响，应立即同步(tngb)电复律。2、室颤抢救成功的关键 及时发现和果断处理。13分钟内有效电除颤。合理应用利多卡因、普鲁卡因胺、肾上腺素。,第九页，共五十二页。,电复律和电除颤的适应(shyng)证,二、心房颤动：符合下列条件可考虑电转复：1.病史1年，既往窦性心率不低于60次/分；2.房颤后心衰或心绞痛不易控制者；3.房颤伴心室(xnsh)率较快，药物控制不佳者；4.原发病已控制，房颤仍存在者；5.风心瓣膜术后36月以上，先心修补术后23 个月以上仍有房颤者。6.预激综合征伴发的心室快的房颤应首选电复律。,第十页，共五十二页。,电复律和电除颤的适应(shyng)证,下列(xil
5、i)情况不适于或需延期电转复：1.病情危急且不稳定；2.房颤发生前心室率缓慢；3.洋地黄中毒引起的房颤；4.不能耐受预防复发的药物。,第十一页，共五十二页。,电复律和电除颤的适应(shyng)证,三、心房扑动：1、房扑是一种药物难以控制的快速型心律失常，2、当1：1下传时心室率过快，会导致血流动力学迅速 恶化，甚至危急(wij)生命。3、同步电复律成功率近100，且所需能量较小。四、室上性心动过速：1、绝大多数室上速不需首选电复律，2、但当其它方法无效且因发作时间长而影响血流动力学时，应立即电复律。,第十二页，共五十二页。,电复律/除颤的禁忌症,(1)洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直
6、流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后 可引起心室纤颤等严重的心律失常。(2)严重低血钾：可使室颤阈值降低。(3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。(4)病态窦房结综合征。(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子(shun z)脱落形成血 栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可 影响正常心律的恢复。(7)心肌炎,第十三页，共五十二页。,除颤仪的分类(fn li),根据电流脉冲(michng)通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪,第十四页，共五十二页。,除颤仪的分类(fn li),（一）除颤波形(b xn),单相除极电流(dinli)方向
7、,双相除极电流方向,第十五页，共五十二页。,除颤仪的分类(fn li),双相波除颤仪优 点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高。选择的能量较小，电流峰值较低或相对(xingdu)“恒定”对心肌功能的损伤轻微。,第十六页，共五十二页。,除颤仪的分类(fn li),双相波除颤仪,第十七页，共五十二页。,除颤仪的分类(fn li),单相(dn xin)波除颤仪,第十八页，共五十二页。,除颤仪的分类(fn li),自动(zdng)体外除颤仪（AED）,第十九页，共五十二页。,电复律与电除颤的能量(nngling)选择,第二十页，共五十二页。,电复律与电除颤,1、早期电除颤的原则：越早越好2、早期除颤的
8、目标（对所有医务人员）：从发病(f bng)至电除颤的时间限在31分钟内,第二十一页，共五十二页。,电复律与电除颤,第二十二页，共五十二页。,电复律与电除颤,除颤时机(shj),第二十三页，共五十二页。,电复律/除颤的操作程序,经典的123步骤(bzhu)1、选择能量 2-200J 2、充电（CHARGE)SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增减能量水平。3、放电（SHOCK）30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或 按下DISARM（解除）可解除能量。,第二十四页，共五十二页。,电复律/除颤的操作程序,1.备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。2.向病人家属说明
9、病情及除颤事宜、征得家属同意。3.将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。监护4.打开机器(j q)电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。5.联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。,第二十五页，共五十二页。,电复律/除颤的操作程序,做好心电监护，明确(mngqu)除颤指征,第二十六页，共五十二页。,电复律/除颤的操作程序,6.选择(xunz)电极部位:1)左右位：标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第45肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第23肋间。2)前后位：胸骨除颤电极板放在左肩胛下区，心尖除颤电极板置于左
10、乳头下（左腋前线第56肋间）,7.快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极(dinj)板大 小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。,第二十七页，共五十二页。,电复律/除颤的操作程序,8.将导电糊均匀涂抹于电极板上。9.能量选择(xunz)：按要求确定合适的除颤能量。成人：第1次为200J，第2次为300J，第3次为360J。儿童：第1次为2J/kg，以后按4J/kg。10.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂 鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全。,第二十八页，共五十二页。,电复律/除颤的操作程序,11.放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤(p f)紧密连接
11、，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个CPR，按30：2）。电除颤后，一般需要2030s才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应继续进行CPR直至能触及颈动脉搏动为止。,第二十九页，共五十二页。,电复律/除颤的操作程序,13.无效时可重复除颤，最大能量为360焦耳。14.根据需要选择同步状态时，按下SYNC同步 键，应观察(gunch)监护器图象，看直流电除颤标
12、志是否附于R波中，若附于上时，操作按上述程序。15.关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。,第三十页，共五十二页。,职业(zhy)规范行为,备齐用物,病员(bngyun)准备,开机(ki j),连接心电监护仪,涂抹导电膏，选择除颤方法，功率,记录,除颤完毕整理用物,观察除颤效果,充电、放电,核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧,携用物至床旁，接通电源,除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双相200焦耳,如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤,部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板
13、与皮肤密切接触，保证导电良好,电除颤操作流程图,第三十一页，共五十二页。,电除颤的注意事项,1、保证操作中的安全，拔除交流电源，患者去除假牙；2、导电物质不得(bu de)连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；3、掌握好手柄压力（1114Kg）；4、保持电极板的清洁、间隔10cm；5、为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准；6、避开溃烂或伤口部位；7、避开内置式起搏器部位；8、误充电须在除颤器上放电，不能空放电，2电极板不能对击；9、尽量避免高氧环境；10、CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动 电阻抗。,第三十二页，共五十二页。,电复律/除颤的并发症,1、低血压：3.1%，持
14、续数小时，多见于高电能量。多数不予处置自行恢复。2、心律失常：即刻发生，房（室）早/交界性逸搏/窦缓。多见于高电能量+洋地黄过量(guling)。静注利多卡因。3、急性肺水肿：复律后13 h，3%。4、栓塞：复律后2448h，1.2%5.0%，多见于房颤时间长及左房明显增大，尤其未抗凝者。5、其他：心肌损伤、皮肤灼伤,第三十三页，共五十二页。,特殊(tsh)情况下的电复律,（一）洋地黄中毒所致心律失常 1、原则上禁忌电复律/除颤 2、如快速心律失常伴严重(ynzhng)血流动力学障碍需电复律，3、应从低电能（5J)开始无效时逐渐加大电能，4、必要时复律前给予利多卡因或苯妥英钠。,第三十四页，共
15、五十二页。,特殊(tsh)情况下的电复律,（二）安置(nzh)心脏起搏器的患者 1、尽可能用最低有效电能量 2、电极板的放置位置距起搏器不少于10cm 3、尽量用前后位置电极板 4、电击后立即测试起搏器功能 5、重新程控起搏器,第三十五页，共五十二页。,特殊(tsh)情况下的电复律,（三）怀孕期间的电复律/除颤 1、电复律时到达胎儿心脏的电能很小，引起胎儿室颤的 机率很低，孕妇接受多次高能电复律治疗(zhlio)后分娩的婴 儿正常，怀孕期间的电复律是安全的。2、但是实施电复律时仍应监测胎儿心电图，尽量选择 低有效电能量。,第三十六页，共五十二页。,二、心脏(xnzng)起搏治疗,第三十七页，共
16、五十二页。,心脏(xnzng)起搏治疗,概述：心脏(xnzng)起搏器发放电脉冲，刺激心脏(xnzng)，使之激动和收缩，即模拟正常心脏(xnzng)的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所知的心脏(xnzng)功能障碍。心脏起搏已从单纯治疗缓慢性心律失常扩展到快速性心律失常、心力衰竭等领域。起搏治疗的目的：通过不同的起搏方式纠正心率和心律异常，来提高生存质量，减少病死率。,第三十八页，共五十二页。,心脏(xnzng)起搏治疗,第三十九页，共五十二页。,起搏治疗(zhlio)的适应证,1.伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。2.束支分支水平阻滞，间歇二度2型AVB，有症状者或虽无症状，阻滞程度进展、HV间期100ms者。3.窦房结功能障碍，心室率经常3秒。5.颈动脉窦过敏引起心率减慢，心率或RR间隔达上述(shngsh)标准，伴症状者。6.有房室结功能障碍或/和房室传导阻滞者必须应用具有减慢心率的药物。,第四十页，共五十二页。,起搏器的功能(gngnng)和类型,NBG代码(di m),第四十一页，共五十二页。,起搏器的功能(gngnng)和类型,根据电极导线植入部位分为
