1、心脏骤停后综合征的应对(yngdu)策略,PostCardiac Arrest Syndrome 北京(bi jn)世纪坛医院 陈 炜,第一页，共六十二页。,第二页，共六十二页。,2023/6/26,3,Elijah将自己压在小孩(xio hi)身上三次后使孩子苏醒过来,公元175 年出现(chxin)的风箱通气，指出风箱通气可引起肺扩张。,复苏=通气(tng q)（圣经时代）,第三页，共六十二页。,2023/6/26,4,马背复苏受难者俯趴在马背上，在马跑动时，受难者的胸部(xin b)得到周期性的按压,酒桶复苏(f s)酒桶滚动时，淹溺受难者的胸部被动的受压和舒张而引起通气，同时也巧合地产
2、生胸部按压,第四页，共六十二页。,2023/6/26,5,电除颤时代(shdi)（1960s之前）,1899年，Prevost和Battelli发现低电压的交流电可诱发室颤，而高电压的交流电能终止室颤1940年，Wiggers用动物实验证实交流电能除颤有效(yuxio)1947年，Claude Beck成功的在病人身上进行了除颤1962年，Lown等证实直流电比交流电除颤更安全,第五页，共六十二页。,2023/6/26,6,现代(xindi)心肺复苏（1960s以后）,Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude建立了心肺复苏的假说：“胸外按压不仅能够产生血压而且有助于血流和自
3、主循环的恢复”1960年他们明确(mngqu)宣布心肺复苏的措施包括通气、胸外按压和电除颤,第六页，共六十二页。,2023/6/26,7,心肺(xn fi)复苏会议的里程碑,1966年-国际(guj)复苏联盟(ILCOR)首次召开会议，制定CPR&ECC标准2000年-ILCOR 主办第一次大型会议，制定CPR&ECC 国际指南2005年-心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐意见国际共识美国心脏学会心肺复苏和与心血管急救指南2008年10月-来自国际复苏联盟(ILCOR)及美国心脏学会(AHA)等的专家就当前对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联合声明2010年1月-2月-ILCO
4、R 和AHA召开2010心肺复苏指南暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会，着手制订 2010 年国际心肺复苏指南,预定于2010年10月正式出台,第七页，共六十二页。,美国心脏协会 2010 年心肺复苏指南制定(zhdng)进程,第八页，共六十二页。,2023/6/26,9,尽早开始 生存的第一(dy)环节,是指将接受过培训的 人员和适当的装备迅速 地带到受难者身边如病人无意识、无运动、无呼吸（终末叹气(tn q)应看作无效呼吸），应开始CPR包括循环衰竭的识别、决定呼叫、呼叫和派送公众良好的教育和有效的急诊通讯系统可以强化这一环节,第九页，共六十二页。,2023/6/26,10,尽早心肺
5、复苏 重要的第二(d r)环节,旁观者心肺复苏（bystander CPR）可以 使室颤患者心脏有效挽救 的时间延长1012分钟在基本救助人员（包括警察、保安人员、消防队员等）到达之前，基础心肺复苏足以维持生命基础生命支持(zhch)是通向除颤的桥梁,第十页，共六十二页。,2023/6/26,11,尽早除颤 最关键的第三(d sn)环节,自动体外除颤器的出现 使得非专业人员能安全 地除颤基本救助人员（包括警 察、保安人员、消防队员等）要比EMS的一线人员提前数分钟到达现场为了缩短(sudun)开始除颤的时间，应该是基本救助人员而不应该是医护人员开始除颤,第十一页，共六十二页。,2023/6/2
6、6,12,尽早(jn zo)高级生命支持 最后的一个环节,训练有素和装备齐全的 工作小组在救护车或其 他交通工具上进行尽早 的干预治疗工作小组成员包括：医生、护士、其他卫生人员以及接受过培训(pixn)的院前急救人员呼吁临床医师和社区急救医护人员加强对心脏骤停后早期的关注，建议制定科学、严谨的早期临床干预措施及预后判定标准。,第十二页，共六十二页。,2023/6/26,13,TIME IS LIFE!,第十三页，共六十二页。,开放(kifng)气道-Airway,1、复苏者应用仰头举颏开放气道。手指抠挖法仅适用于在咽喉部看见实物，怀疑气道阻塞的无意识病人 2、胸部推击、背部(bi b)捶击、腹
7、部推击对有意识的成人和1岁以上的儿童缓解FBAO是有效,14,第十四页，共六十二页。,人工呼吸(rngnghx)-Breathing,1、口对鼻，口，气道造瘘通气，2、设置(shzh)潮气量和通气频率；,15,第十五页，共六十二页。,胸部(xin b)按压-Compression,16,手的位置(wi zhi)在胸骨下1/3按压比在胸骨中部按压能产生更高的血压，利侧手与胸骨接触可提高按压效果按压频率 增加胸部按压频率可提高生存率，推荐减少胸部按压中断的发生，达100次/分或120次/分，至少不能低于70次/分。按压时胸壁回弹 两项临床实验表明，使用阻抗临界装置和完全胸壁回弹技术可使ROSC、存
8、活入住急诊科和ICU的患者增加,第十六页，共六十二页。,2023/6/26,17,2010心肺复苏指南暨专家共识推荐：按压深度：欧洲复苏学会（ERC）/AHA推荐，对成人心脏骤停患者的按压深度应为45cm，临床研究(ynji)表明，按压深度达4cm即可提高除颤成功率及恢复自主循环（ROSC）动物研究显示，当按压深度从4cm增加至5cm时，冠脉灌注压（CPP）可从7mmHg升至14mmHg，但却不改善心肌血供。推荐对成人和儿童的按压深度不同，成人为5cm，儿童为4cm。,第十七页，共六十二页。,AMSA 技术用于除颤治疗 有望能在 2010 年的心肺复苏(f s)指南中得 以推荐,Weil 心脏
9、医学研究院近年对于 VF波形的分析研究取得突破性进展 组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积(AMSA)技术,根据 VF 波形分 析决定优先除颤、还是先行(xinxng)CPR 后再除 颤整合 AMSA 技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段 AMSA 分析表明当前的 VF波形已达到除颤阈值,将提示医务人员 给予除颤 否则,不考虑除颤,继续给予 CPR,第十八页，共六十二页。,电除颤-Defibrillation,19,2005的CPR指南推荐使用150200 J除颤2010指南则推荐使用低能双向波除颤，即先使用低能量120 J，再依次递增(dzng)为150 J、170 J
10、，最后达最高能量。与单向波除颤相比，双向波除颤可以改善短期预后，但不改善存活率；与多次除颤相比，单次除颤较佳，并推荐低能量除颤。,除颤时间(shjin)与 抢救成功率,时间(shjin)（分）成功率（%）-院前急救人员 12.4消防队员 9.6 警察 6.58 赌场人员 37.4-,第十九页，共六十二页。,2023/6/26,20,一线复苏(f s)药物,肾上腺素阿托品血管(xugun)加压素胺碘酮,二线(r xin)复苏药物,利多卡因镁制剂碳酸氢钠,二线复苏药物指CPR已获初步成果时或ALS阶段所应用的药物。,第二十页，共六十二页。,2023/6/26,21,心脏骤停后综合征的死亡率 200
11、8年国际复苏联盟(ILCOR)及美国心脏学会(AHA)等的专家就当前(dngqin)对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联合声明认为与多方因素有关,1.人选人群的组成、种族差异明显；2.用于统计死亡率的分子和分母的标准不相同，例如(lr)有些研究将自主循环恢复时间定义为持续30秒，有些定义为20分钟，直接影响死亡率的计算；3.复苏的地点可能会对患者自主循环的恢复产生影响，越早接受专业的复苏治疗，自主循环恢复的可能性越大；4.缺血后代谢产物对脑等多脏器功能可产生影响，也会对长期预后和生存率产生影响。5.院内死亡率还受到复苏和放弃治疗的时间的影响；无论如何，过去50年内心脏骤停恢复
12、自主循环后患者的院内死亡率无明显下降。,第二十一页，共六十二页。,In-hospital mortality in 13,263 survivors of out-of-hospital cardiac arrest in Canada.,Am Heart J.2010 Apr;159(4):577-583.e1,加拿大一项研究(ynji),第二十二页，共六十二页。,复苏(f s)后综合症,无论是在院外现场还是院内，心脏骤停后的治疗必须争分夺秒、有条不紊。最好配备一支训练有素的专业抢救队伍，能最大限度利用周围所有的资源，并能对不同严重程度猝死进行治疗。治疗中应着重于尽早逆转复苏后综合症的病理生
13、理学表现:缺血及恢复自主循环后的再灌注损伤是导致多脏器功能障碍是主要原因，主要病理生理改变包括(boku)心脏骤停后脑损伤、心肌功能异常、系统性缺血再灌注反应及并发疾病等。,第二十三页，共六十二页。,第二十四页，共六十二页。,第二十五页，共六十二页。,第二十六页，共六十二页。,第二十七页，共六十二页。,第二十八页，共六十二页。,复苏(f s)后综合症的治疗（Treatment）具体措施,监测 改善(gishn)血流动力学氧疗通气循环支持急性冠脉综合征,亚低温治疗 镇静剂预防(yfng)癫痫发作感染肾功能衰竭控制血糖,第二十九页，共六十二页。,一、监测(jin c),第三十页，共六十二页。,监测
14、(jin c)重点,呼吸(hx)呼吸机参数 血氧饱和度 动脉血气,中枢神经(zhngshshnjng)BIS,循环PICCO,第三十一页，共六十二页。,呼吸(hx)功能监测指标 通气功能监测（潮气量、每分通气量）呼吸动力监测（气道阻力、顺应性）换气功能监测(P（A-a)O2）动脉血气监测,第三十二页，共六十二页。,循环监测(jin c)-脉波指示剂连续心排血量监测（PICCO）,第三十三页，共六十二页。,PiCCO技术(jsh)的临床应用诊断治疗树,全心舒张(shzhng)末容积或胸腔内血容积,血管(xugun)外肺水,每搏量变异,第三十四页，共六十二页。,中枢神经系统(xtng)监测-脑电双
15、频指数监测（BIS）,BIS是脑电双频谱，一种数字量化的脑电，其值从0100.能准确反映大脑皮质功能(gngnng)状况及麻醉药效应，被公认为是评估意识状态、镇静深度最敏感、准确的客观指标。,第三十五页，共六十二页。,二、氧疗和通气(tng q),氧疗：应避免过度吸氧所致的高氧血症，尤其在猝死后复苏的早期。通过调整吸入氧浓度(FIO2)将血氧饱和度维持于9496。通气：大量证据表明高通气能产生气道压力(yl)，引起颅内压力(yl)增加，导致脑血流减少，加重脑缺血。所以应监测动脉血气维持正常碳酸血症，潮气量至6 mL/kg。,第三十六页，共六十二页。,心脏骤停后心肺复苏患者 Pa O2 300
16、mmHg 死亡(swng)风险高,Association Between Arterial Hyperoxia Following Resuscitation From Cardiac Arrest and In-Hospital Mortality,JAMA.2010;303(21):2165-2171,第三十七页，共六十二页。,三、血流动力学的优化和循环(xnhun)支持,1.尽早改善血流动力学：平均动脉压应维持于65mmHg100mmHg，中心静脉压应维持五8mmHg12mmHg。混合静脉血氧饱和度70，每小时尿量1mLKg体重，血乳酸水平(shupng)不应高于正常水平(shupng)血红蛋白浓度的研究报告建议是910 g/dL,第三十八页，共六十二页。,2.循环(xnhun)支持,复苏后血流动力学不稳主要表现为发生心律失常、低血压及低心输出量。心律失常-药物、起搏器或植入ICD治疗(zhlio)。低血压、低心输出量-补液 收缩性药物及血管升压药 机械循环辅助装置,第三十九页，共六十二页。,3.体外膜肺氧合治疗(zhlio)（ECMO）,冠心病患者在CPR后常发生顽固性、恶性心
