1、多发(du f)伤救治病例讨论,北京协和医院专家组,生命相托 分秒(fnmio)把握,第一页，共一百零九页。,讨论(toln)内容,多发(du f)伤的救治,2,病例(bngl)讨论,1,几个相关问题,3,生命相托 分秒把握,第二页，共一百零九页。,一.病例(bngl)介绍,患者男，45岁，因汽车追尾,胸腹部被汽车方向盘顶伤20分钟后，于2010年1月7日下午2时10分急诊入院。体检:意识深昏迷，血压未测及，脉搏52次/min，呼吸8次/min，双侧瞳孔等大同圆，对光(du gung)反射迟钝，头颅无畸形，头部无血肿，无头皮裂伤，胸廓无畸形，两侧肋弓交汇处可见皮肤淤血,压之有骨擦感，腹部明显膨
2、隆,脊柱四肢检查阴性。,生命相托(xin tu)分秒把握,第三页，共一百零九页。,诊断 1 多发(du f)伤：胸部闭合性损伤 肋骨骨折？腹部闭合性损伤 腹腔出血？2 失血性休克？,生命相托(xin tu)分秒把握,第四页，共一百零九页。,立即行气管(qgun)插管及呼吸机辅助呼吸,查血常规、血型，配血，予三通道输入平衡盐(双上肢及右股静脉通道)、706代血浆，静滴止血药物等处理。问题 目前还需哪些处理？,生命相托(xin tu)分秒把握,第五页，共一百零九页。,辅助检查:右侧胸腹腔穿刺抽出不凝血液；胸腹腔彩超示胸腔少量积液,心包正常;腹腔大量积液,肠管漂浮其中,肝脏轮廓清晰,胰腺及脾脏显示(
3、xinsh)不清;问题 目前还需哪些检查？目前诊断？,生命相托 分秒(fnmio)把握,第六页，共一百零九页。,请专家会诊建议立即行腹腔探查,但预后极差。患者被推入手术室(入院1小时后)行剖腹探查术。术中所见(su jin):胰腺碎裂.,生命相托(xin tu)分秒把握,第七页，共一百零九页。,术中所见(su jin),生命相托(xin tu)分秒把握,第八页，共一百零九页。,病例(bngl)介绍,生命相托(xin tu)分秒把握,第九页，共一百零九页。,问题 此例诊断思路？目前诊断？整个抢救过程有无缺陷？合理的抢救程序应该(ynggi)怎样进行？,生命相托(xin tu)分秒把握,第十页，共
4、一百零九页。,二.多发(du f)伤的救治,1.发生率高:平时(pngsh)占29.4%31.5%战时达45%50%,生命相托 分秒(fnmio)把握,临床特点,第十一页，共一百零九页。,器，直接(zhji)造这些重要脏器损害。,2.伤情(shn qn)复杂:,生命相托(xin tu)分秒把握,常累及脑、心、肺、肝、肾、胃肠、血管等脏,第十二页，共一百零九页。,3.生理(shngl)紊乱严重,生命相托 分秒(fnmio)把握,急性血容量减少组织低灌流状态全身应激反应全身炎症反应(fnyng)综合征（SIRS）常迅速发生一系列并发症而危及伤员生命,第十三页，共一百零九页。,4死亡率高,生命(sh
5、ngmng)相托 分秒把握,三个高峰伤后数分钟内:脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤伤后6-8小时内:脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿、血气胸，肝脾破裂，骨盆骨折致大出血 伤后数天或数周内:严重感染(gnrn)、器官衰竭,第十四页，共一百零九页。,失血性休克：损伤(snshng)广泛而严重、失血量大心源性休克:胸部创伤、心脏压塞、心肌损伤,5.休克(xik)发生率高,第十五页，共一百零九页。,早期(zoq)发生率可高达90%,6严重(ynzhng)低氧血症,第十六页，共一百零九页。,漏诊(lu zhn)率一般为12%15%原 因：开放性创伤与闭合性创伤同时存在明显创伤与隐匿创伤共存伤员
6、伤势危重或意识障碍,不能自诉伤情,7.容易漏诊(lu zhn)、误诊,第十七页，共一百零九页。,满足于一个部位的创伤忽略了隐蔽和潜在的创伤注意局部创伤，而忽略全身(qun shn)反应仅注意本专业创伤未行必要的辅助检查,第十八页，共一百零九页。,多个部位的创伤严重，处理顺序上就可能(knng)发生矛盾。,8处理(chl)矛盾多,第十九页，共一百零九页。,诊断(zhndun)?,第二十页，共一百零九页。,1了解病史 因严重多发伤伤情重，要求迅速进行(jnxng)抢救，故应当是急救措施、了解病史及诊断检查同时进行(jnxng)。通过详细询问病史，分析受伤机制，了解伤后现场处理的方法等，对诊断具有重
7、要指导意义。,第二十一页，共一百零九页。,血常规和血细胞比容，可提示(tsh)贫血、血浓缩或感染等，尿常规可提示(tsh)泌尿系损伤。,2实验室检查(jinch),第二十二页，共一百零九页。,可帮助判断胸腹腔出血等病变，不便于作复杂检查的伤员意义更大，可及时(jsh)明确出血等损伤。,3胸、腹腔(fqing)穿刺,第二十三页，共一百零九页。,超声检查对胸腹腔(fqing)积血积液敏感性高，但损伤脏器定位正确率偏低,对隐匿性损伤或延迟性肝脾破裂等,动态床旁B超检查意义较大。,4B超检查(jinch),第二十四页，共一百零九页。,5X线检查(jinch),X线透视或拍摄平片对各部位的骨折(gzh)
8、、胸、腹部伤或异物存留具有重要诊断意义。,第二十五页，共一百零九页。,CT检查对损伤脏器的定位诊断正确率较高，多排螺旋CT对腹腔或腹膜后血管损伤等诊断正确率较高，注射血管造影剂增强扫描对确定血管损伤意义很大，血管重建更可立体显示血管损伤情况。几分钟内即可完成，因此，如果怀疑腹部脏器或血管损伤，病人情况不是特别紧急(jnj)的情况下，应行CT检查帮助明确诊断。,6.CT检查(jinch),第二十六页，共一百零九页。,6.CT检查(jinch),第二十七页，共一百零九页。,数字减影血管造影可明确出血(ch xi)的准确部位,7.数字减影血管(xugun)造影,第二十八页，共一百零九页。,除一般诊断
9、措施外，胸、腹腔穿刺如穿刺抽出大量不凝血，病人有失血性休克的临床表现，立即送手术室行剖胸或剖腹探查手术治疗，解决胸腔事腹腔出血性损伤(snshng)后，再做进一步检查明确有无其他部位合并损伤(snshng)。,紧急救治中怎样(znyng)选择检查及诊断?,第二十九页，共一百零九页。,怀疑有头、胸部及腹部脏器伤，如病人血压心率呼吸等生命征稳定，快速(kui s)行头、胸、腹部CT 检查以进一步确定。,第三十页，共一百零九页。,怀疑(huiy)有大血管损伤者同时注射血管造影剂增强扫描及血管重建，可清地晰显示胸腹部等血管损伤情况。,第三十一页，共一百零九页。,对高能量损伤如高速状态下的车祸伤、高处坠
10、落伤可能造成头、胸、腹等多部位损害，应作头、胸、腹部全面CT 检查(jinch)，以防漏诊重要损伤。,第三十二页，共一百零九页。,整个检查过程由专科医生陪同(pitng)下快速完成。经过以上检查，需要紧急手术的病人，立即送手术室手术。不危及生命的损伤在紧急手术后再补充检查诊断。,第三十三页，共一百零九页。,四、治疗严重多发伤救治的基本(jbn)条件缩短院前时间完善救治体系加强救治队伍,第三十四页，共一百零九页。,1.多发伤救治组织(zzh)实施,多发伤因重要脏器严重损伤及大出血等损害，迅速危及生命，救治常需在严密组织下争分夺秒进行，且需要多专业医师密切合作，按最优方案(fng n)实施。,第三
11、十五页，共一百零九页。,1.多发伤救治组织(zzh)实施,救治队伍需要高度严密(ynm)，人员需要创伤救治专业培训，救治程序需要一体化。,第三十六页，共一百零九页。,1.多发(du f)伤救治组织实施,传统救治方法的不足多科室会诊势必延迟抢救时机且各科室医师难配合密切(mqi)救治程序衔接不紧密,第三十七页，共一百零九页。,1.多发伤救治组织(zzh)实施,如何解决问题?有条件的医院可设创伤(chungshng)科没有创伤科的由急诊外科统一组织相关人员需要创伤救治专业培训救治各环节尽量保持一体化,第三十八页，共一百零九页。,1.多发伤救治组织(zzh)实施,怎样处理与专科(zhun k)的关系
12、?组织指挥高度集中专业技术依托专科建立良好的合作关系,第三十九页，共一百零九页。,院前死亡约占总死亡人数的2/3或更多，如能做到及时而合理的救治，35的死亡者是可以救活(ji hu)的,因此,院前急救非常重要。,2.急救(jji),第四十页，共一百零九页。,2.急救(jji),院前急救(jji)是一项综合性的工作，院前反应时间（response time）指从接到呼叫电话至急救车和医务人员到达事故现场所需要的时间，是评价院前急救水平的重要标准，应尽可能缩短院前反应时间。,第四十一页，共一百零九页。,2.急救(jji),转运中对伤员的生命体征严密监护，在院外有限的环境条件下，伤员情况不稳定者应由
13、可以(ky)提供适当医学处理的人员护送，通常需要有1名高级医师来完成。转运小组必须要有继续心肺支持和补充血容量不足的能力。转运中向接收伤员的医疗机构提供即时的病情变化。,第四十二页，共一百零九页。,2.急救(jji),多发伤伤早期对机体的主要(zhyo)危害是呼吸障碍和因脏器或血管损伤造成大出血，可很快危及生命，因此，“黄金时间”的救治特别重要。黄金时间指从伤后至诊断、复苏和确定治疗方案的时间。应尽量缩短院前时间，快速完成检诊、伤情评估、诊断及手术前准备等工作。,第四十三页，共一百零九页。,2.急救(jji),值得重视的是部分病人胸腹部脏器或血管损伤合并大出血，需要立即手术控制出血，抢救需要争
14、分夺秒，不允许实施较复杂的检查。如病人有失血性休克的临床表现，胸腹腔穿刺抽出不凝血应立即手术探查，解决胸腹腔出血性损伤后，再做进一步检查，明确有无其他(qt)部位合并损伤。,第四十四页，共一百零九页。,迅速清除口咽腔凝血块、呕吐物及分泌物放置口咽通气管昏迷伤员应及早气管插管开放性气胸凡士林纱布填塞伤口血气胸应行胸腔(xingqing)闭式引流,保持(boch)有效通气,第四十五页，共一百零九页。,迅速输液(shy)、输血扩充血容量，防治休克休克伤员15-30分钟内输平衡液10001500ml及 代血浆500ml，必要时输血300-600ml高渗盐水对失血性休克可改善血流动力学，10-15分钟内
15、输注7.5%氯化钠液200-400ml,容量(rngling)复苏,第四十六页，共一百零九页。,动物实验和临床研究均表明，在创伤出血未有效控制的情况下，大量液体复苏可增加血液丢失，引起(ynq)稀释性凝血功能障碍，及组织氧供减少导致代谢性酸中毒等，不仅不能改善病人的病情，反而会加重创伤的病理损害。,容量(rngling)复苏,第四十七页，共一百零九页。,延迟复苏 能尽快接受手术的病人(bngrn)强调积极手术，在控制出血的基础上再加强液体复苏。,容量(rngling)复苏,第四十八页，共一百零九页。,容量(rngling)复苏,限制性液体复苏 在短时间内不能实施手术者，可采用低压复苏，即维持血
16、压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快(jnkui)手术控制出血后再加强液体复苏。,第四十九页，共一百零九页。,3.手术优先解决(jiju)危及生命的损伤,颅脑(l no)损伤伤员CT检查颅内血肿较大（幕上者40ml,幕下者10ml）；血肿不大但中线结构移位1cm、脑室脑池受压明显；意识障碍逐渐加深；颅内压进行性升高等情况下应行颅内血肿清除术，术前已有明显脑疝或CT检查中线结构明显移位者应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压。,第五十页，共一百零九页。,3.手术优先解决(jiju)危及生命的损伤,凡在心脏损伤危险区的胸部开放(kifng)伤如同时伴有大出血、休克或疑有心脏压塞者应立即送手术室或于急诊室行开胸术。到达急诊室有生命征，进行性或不能控制的血胸，怀疑有胸门或大血管损伤，心脏压塞，均应行紧急剖胸。对严重的胸部钝性伤，应高度警惕心脏破裂的可能性，床旁进行二维超声心动图检查确诊并及时手术。,第五十一页，共一百零九页。,3.手术优先解决(jiju)危及生命的损伤,有心脏(xnzng)压塞者紧急行心包切开，手术对心脏(xnzng)裂口行修补,第五十二页，共一百零九页。,3.手术优先解决危及生命(
