1、胎儿心脏(xnzng)畸形的超声筛查,邯郸市第二(d r)医院功能科 王晓霞,第一页，共一百五十一页。,胎儿心脏畸形是最常见的胎儿畸形之一，目前中国活婴中先天性心血管畸形的发生率为8-1%，发病率已位居出生缺陷的首位(shu wi)，估计每年新出生先心病患儿15-22万例左右。随着超声医学的不断发展，许多胎儿心脏畸形都可以在产前筛查出来。心脏畸形患儿的出生极大得增加了家庭的经济负担和精神压力，很多家庭因此返贫。产科超声医师责任重大。,第二页，共一百五十一页。,然而，胎儿心脏畸形的检出率却有明显(mngxin)的差别。在大的胎儿医学中心，胎儿心脏畸形的检出率远高于小型医院。经验丰富医生的检出率要
2、高于没有经验的医生。尤其是对圆锥动脉干畸形，包括大动脉转位、右室双出口、法洛四联症、永存动脉干等畸形的检出率很低。,第三页，共一百五十一页。,胎儿(ti r)心脏产前超声筛查,筛查时间：初次筛查在妊娠中期，最佳时间孕20-24周，补漏筛查：孕28-32周。筛查目的：1.妊娠中期尽可能检出心脏畸形；2.对于筛查疑有心脏异常者，进一步行超声心动图检查(jinch)；3.为产前咨询、产科处理、多学科的会诊提供依据,第四页，共一百五十一页。,国际妇产超声协会(xihu)（ISUOG）胎儿心脏检查指南,I级胎儿心脏检查II级胎儿心脏检查III级胎儿超声心动图检查 目前(mqin)对于基层医院来说，掌握I
3、级-II级胎儿心脏检查即可,第五页，共一百五十一页。,如何提高(t go)胎儿先天性心脏病的检出率？,第六页，共一百五十一页。,心脏(xnzng)筛查设备要求,开展I级胎儿心脏超声检查，应配备彩色多普勒超声诊断仪，配备成人心脏探头和成人腹部探头。开展II级及III级胎儿心脏超声检查，应配备高分辨率彩色多普勒超声诊断仪，仪器要求具有胎儿心脏专门预设条件，同时应具有局部放大(fngd)功能，使心脏图像占据整个图像的一半或者1/3以上，并具有对低速血流敏感的高级动态血流显像技术。探头要求：在穿透力允许的条件下，尽可能使用频率高的探头。,第七页，共一百五十一页。,I级胎儿(ti r)心脏筛查,内容：心
4、脏的位置 心轴 心率 心律 心脏大小 胎儿(ti r)四腔心切面,第八页，共一百五十一页。,胎儿内脏与心脏(xnzng)的位置,正常位：胃泡与心脏：同时在左侧异常位：1.内脏反位：胃泡和心脏，同时在右侧2.内脏异位(y wi)：胃泡和心脏，分别不在同侧,第九页，共一百五十一页。,胎儿方位(fngwi)判断,根据双顶径切面丘脑位置判断胎方位(fngwi)方法简便,第十页，共一百五十一页。,头位状态(zhungti)下胎方位示意图：,正枕前,左枕前,左枕横,左枕后,正枕后,右枕后,右枕横,右枕前,第十一页，共一百五十一页。,心脏(xnzng)的位置,判断是正常心位（左位心）、右位心、中位心心尖(x
5、njin)指向左侧，还是指向右侧,第十二页，共一百五十一页。,心轴,心轴测量：由脊柱(jzh)和前胸骨连线与室间隔相交的角度正常：20-55,第十三页，共一百五十一页。,心率(xn l)和心律,可以观察心率和心律是否有明显异常(ychng)，有无心动过速、过缓和心律不齐。借助M超或多普勒超声可以准确地评价胎儿有无心率异常或心律失常。,第十四页，共一百五十一页。,M超评价胎儿(ti r)心率异常或心律失常,第十五页，共一百五十一页。,心脏(xnzng)的大小,正常情况下，心脏(xnzng)胸腔横径比（心包外缘横径/胸廓外缘横径）为1/3-1/2心脏胸腔面积比1/3,第十六页，共一百五十一页。,胎
6、儿(ti r)四腔心切面,胎儿四腔心切面不仅仅是一个(y)有四个腔、会跳动的东西。它能提供很多重要的信息但是单用四腔心切面筛查胎儿心脏畸形的检出率有极大差别。,第十七页，共一百五十一页。,胎儿四腔心切(xnqi)面的手法,四腔心切面是最基本的筛查，只需显示胎儿胸廓(xingku)横切面，即可获得四腔心切面。四腔心切面包括心尖四腔心、侧位四腔心和心底四腔心,第十八页，共一百五十一页。,四腔心切面可观察(gunch)的结构,心包腔心腔的大小和对称性心腔内有无异常(ychng)回声房间隔和室间隔卵圆孔及卵圆孔瓣房室瓣位置和运动血管及肺静脉连接彩色多普勒,第十九页，共一百五十一页。,心包(xnbo)腔
7、,有无(yu w)积液,第二十页，共一百五十一页。,辨认(binrn)左、右心,调节(tioji)束是右心室的解剖标志降主动脉前方为左心房肺静脉汇入左心房卵圆瓣开放在左心房、三尖瓣的位置比二尖瓣稍低,第二十一页，共一百五十一页。,心尖(xnjin)四腔心切面,第二十二页，共一百五十一页。,降主动脉前方(qinfng)为左心房,第二十三页，共一百五十一页。,三尖瓣位置(wi zhi)低于二尖瓣,第二十四页，共一百五十一页。,肺静脉注入(zh r)左心房,第二十五页，共一百五十一页。,心腔的大小(dxio)和对称性,正常情况下左右心基本对称左、右心房大小相近左、右心室大小相近心腔收缩性能良好(li
8、ngho)无心肌肥厚无心包积液,第二十六页，共一百五十一页。,心腔内有无异常(ychng)回声,心脏肿瘤：（横纹肌瘤、畸胎瘤、纤维瘤、血管瘤、粘液瘤、间皮瘤）心室内(sh ni)强回声,第二十七页，共一百五十一页。,房间隔和室间隔,室间隔回声是否连续房间隔包括原发隔、卵圆孔瓣和继发隔卵圆孔瓣是否漂在左心房，原发隔和继发隔有无回声缺失(qu sh)观察房室间隔缺损的最佳切面是侧位四腔心切面,第二十八页，共一百五十一页。,卵圆孔,是胎儿时期(shq)重要的血流通道右房的血液可以冲开活瓣进入左房，而左房的血流由于左房压使活瓣紧贴在房间隔上而不能进入右房,第二十九页，共一百五十一页。,正常胎儿(ti
9、r)卵圆孔及卵圆孔瓣的超声表现,卵圆孔：房间隔（呈中等线状回声）中部(zhn b)的缺失卵圆孔瓣：位于左房侧，附着于十字交叉房间隔端，瓣大部分为弧形，部分平直，回声纤细光滑，随心动周期在左房内摆动,第三十页，共一百五十一页。,卵圆孔的大小(dxio),正常(zhngchng)胎儿卵圆孔大小随孕周逐渐增大，卵圆孔直径/房间隔总长度50%同孕周胎儿卵圆孔大小变异较大左心发育不良综合征卵圆孔直径多小于同孕周正常胎儿右心发育不良综合征卵圆孔直径多大于同孕周正常胎儿卵圆孔直径8mm，合并卵圆瓣短小、消失、断裂，提示生后房间隔缺损的可能,第三十一页，共一百五十一页。,卵圆孔瓣,正常胎儿卵圆孔瓣存在，能够完
10、全覆盖卵圆孔，卵圆孔瓣长度/卵圆孔直径比值多1，复杂先心病胎儿容易合并卵圆孔瓣消失、短小及回声中断卵圆孔瓣过长、活动度大，拍打左心房壁，容易造成胎儿频发房性早搏孕晚期，卵圆孔瓣易与房间隔粘连，形成房间隔膨胀瘤观察卵圆孔活瓣启闭情况及探测卵圆孔血流的最佳切面(qimin)为侧位四腔心切面(qimin),第三十二页，共一百五十一页。,卵圆孔瓣,第三十三页，共一百五十一页。,卵圆孔血流,血流方向：正常胎儿卵圆孔处血流方向多为右向左，小部分为左右(zuyu)双向分流频谱：为双峰，波峰S发生在心室收缩期，波峰D发生在心室舒张期收缩期右向左峰值流速多50cm/s,第三十四页，共一百五十一页。,卵圆孔血流,
11、第三十五页，共一百五十一页。,卵圆孔血流异常(ychng),卵圆孔处左向右血流为主：左心(zu xn)发育不良综合征卵圆孔血流双向卵圆孔血流受限：卵圆孔无血流通过，或血流束较窄，流速大于1m/s,第三十六页，共一百五十一页。,房室(fn sh)瓣,房室瓣在收缩期和舒张期开放自如十字交叉是否存在三尖瓣隔瓣附着点比二尖瓣前瓣附着点更靠近(kojn)心尖观察房室瓣口血流的最佳切面是心尖或心底四腔心切面,第三十七页，共一百五十一页。,常见的房室(fn sh)瓣异常：,房室瓣闭锁房室瓣狭窄房室瓣关闭不全房室瓣裂隙(li x)共同房室瓣等,第三十八页，共一百五十一页。,肺静脉,降主动脉前方分别为左下肺静脉
12、及右下肺静脉左右肺静脉在降主动脉的前方两侧注入左心房上肺静脉与肺动脉伴行观察到一根肺静脉即可排除完全(wnqun)型肺静脉异位引流,第三十九页，共一百五十一页。,左心房后方(hufng)的血管,正常情况(qngkung)下左心房后方只有降主动脉一根血管如果多于一根血管，则可能是下腔静脉离断并奇静脉或半奇静脉连接或肺静脉异位引流,第四十页，共一百五十一页。,彩色(cis)多普勒,房室(fn sh)瓣的血流有无房室瓣返流有无心室之间的分流卵圆孔的血流,第四十一页，共一百五十一页。,三尖瓣返流,第四十二页，共一百五十一页。,心室(xnsh)间分流,第四十三页，共一百五十一页。,卵圆孔血流,第四十四页
13、，共一百五十一页。,四腔心切面可能(knng)遇到的伪像,心尖四腔心切面室间隔回声(hushng)失落，容易误认为是室间隔缺损横位四腔心切面瓣膜附着点的判断，容易漏诊矫正型大动脉转位冠状静脉窦扩张，容易误诊为原发孔房间隔缺损或房室间隔缺损,第四十五页，共一百五十一页。,室间隔假性回声(hushng)失落,第四十六页，共一百五十一页。,小结(xioji),显示四腔心切面时，需仔细观察需要显示心尖四腔心、侧位四腔心切面需要固定探头的中心点，并将探头向胎儿头侧和足侧稍稍偏转(pinzhun)，以充分显示四腔心切面,第四十七页，共一百五十一页。,四腔心切面不易发现的心脏(xnzng)畸形,法洛氏四联症
14、大动脉转位（室间隔完整）永存动脉(dngmi)干轻度肺动脉瓣狭窄轻度主动脉缩窄,第四十八页，共一百五十一页。,由于I级筛查（四腔心切面）并不能筛查出一些涉及大动脉(dngmi)异常的心脏畸形，尤其是圆锥动脉(dngmi)干畸形（如大动脉(dngmi)转位、右室双出口、永存动脉(dngmi)干等）因此，如果可能的话，都应进行胎儿心脏II级筛查,第四十九页，共一百五十一页。,II级胎儿(ti r)心脏筛查,上腹部横切面四腔心切(xnqi)面（略）左室流出道切面右室流出道切面三血管气管切面,第五十页，共一百五十一页。,上腹部(f b)横切面,此切面是确定胎儿左右方位的基本切面之一探头与胎儿脊柱垂直(
15、chuzh)，从胎儿脐血管附着处向头侧平行扫查，可见腹主动脉位于脊柱的左前方，下腔静脉位于脊柱的右前方，下腔静脉位于腹主动脉的右前方，胃泡位于心脏的同侧左上腹腔如存在胎儿内脏反位，则上述结构的方位发生改变,第五十一页，共一百五十一页。,上腹部(f b)横切面,第五十二页，共一百五十一页。,左室流出道切面检查(jinch)手法,获得心尖四腔心切面(qimin)后，探头向胎儿头部前侧倾斜，若获得横位四腔心切面(qimin)，则探头向胎儿右肩旋转30度，即可显示此切面(qimin)观察主动脉前壁与室间隔的连续性，室间隔的连续性，主动脉瓣上及瓣下结构,第五十三页，共一百五十一页。,左室流出道切面(qi
16、min),第五十四页，共一百五十一页。,左室流出道切面可能(knng)遇到的伪像,导致室间隔假性缺损的伪像右室流出道的重叠主动脉窦的菲薄(fib)主动脉走行异常（膈疝、膈膨隆、先天性肺囊性腺瘤样畸形等）解决方案彩色多普勒超声多切面多角度观察主动脉瓣的附着点,第五十五页，共一百五十一页。,右室流出道切面(qimin)检查手法,显示心尖四腔心切面(qimin)后向胎儿头侧平移，并向胎儿左肩旋转30度，即可显示此切面(qimin)显示横位四腔心切面时，只需将探头向胎儿头侧稍稍偏转即可观察主动脉与肺动脉起始部交叉关系,第五十六页，共一百五十一页。,右室流出道切面(qimin),第五十七页，共一百五十一页。,肺动脉的确定(qudng),只有显示出肺动脉分叉，才能是确定这根大动脉是肺动脉然而，在右室流出道切面上显示肺动脉分叉并不容易，尤其是位于脊柱两侧时，这也是为什么大动脉转位仍然容易漏诊的原因(yunyn)动脉导管弓长轴切面或大动脉水平短轴切面是最佳选择。因为它们可以在显示肺动脉分叉的同时显示主动脉和肺动脉的空间关系,第五十八页，共一百五十一页。,肺动脉分叉(fn ch),第五十九页，共一百五十
